来源：抚顺市望花区起源心理咨询室

整理：抚顺市起源心理咨询室 李海涛

更多模板查看“协议模板集”，更多资料需求查看“百科”

档案号：                身份证号：

心理咨询个案记录

咨询师：               咨询    次数：

初诊  接待：          咨询开始日期：                 咨询结束日期：

姓         名：               性        别：                    年        龄   ：

民      族：              婚 姻  状 况：                      职        业  ：

文化  程度：           宗 教  信 仰：                      联 系  电 话：

紧急联系人：            关        系：                      联 系  电 话：

紧急联系人：            关        系：                       联 系  电 话：

主诉：

自诉：

既往史：

个人史：

家族史：

咨询师观察：

心理测评结果：

初步诊断：

诊断依据：

原因分析：

生物原因：

心理原因：

社会原因：

咨询方案

根据以上评估、诊断和心理咨询目标的七项原则（具体、可行、积极、双方可以接受、属于心理学性质、可以评估、多层次统一）同来访者协商，确定以下咨询目标：

长期/短期目标、咨询的具体方法、过程和原理、双方的责任、权利、义务及费用。（详见专业公开声明、咨询方案告知书）

咨询效果评估：

来访者：

社会适应性评价：

家属：

咨询师：

心理测验前后对比：

2021年11月27日 星期六 二（2）

短期目标：

咨询过程：

家庭作业：

备注：

咨询经过概要记录表

起止日期：

咨询概要：

咨询结束记录

姓名： 性别： 年龄：

初诊接待日期：

咨询开始日期：

结束日期：

咨询次数：

咨询目标：

咨询简要过程：

咨询经过中的变化：

求助者结束时的状态：

结束理由：

今后应注意的问题及建议：

咨询师的评估：