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起源心理·心理咨询个案记录模板

发布于:2021-11-29 作者:起源心理 阅读:508

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来源:抚顺市望花区起源心理咨询室

整理:抚顺市起源心理咨询室 李海涛

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档案号:                身份证号:

 

心理咨询个案记录

 

咨询师:               咨询    次数:

初诊  接待:          咨询开始日期:                 咨询结束日期:

姓         名:               性        别:                    年        龄   :

民      族:              婚 姻  状 况:                      职        业  :

文化  程度:           宗 教  信 仰:                      联 系  电 话:

紧急联系人:            关        系:                      联 系  电 话:

紧急联系人:            关        系:                       联 系  电 话:

 

主诉:

自诉:

既往史:

个人史:

家族史:

咨询师观察:

心理测评结果:

初步诊断:

诊断依据:

原因分析:

生物原因:

心理原因:

社会原因:

咨询方案

根据以上评估、诊断和心理咨询目标的七项原则(具体、可行、积极、双方可以接受、属于心理学性质、可以评估、多层次统一)同来访者协商,确定以下咨询目标:

长期/短期目标、咨询的具体方法、过程和原理、双方的责任、权利、义务及费用。(详见专业公开声明、咨询方案告知书)

咨询效果评估

来访者:

社会适应性评价:

家属:

咨询师:

心理测验前后对比:

 

2021年11月27日 星期六 二(2)

短期目标:

咨询过程:

家庭作业:

备注:


 

咨询经过概要记录表

起止日期:

咨询概要:


咨询结束记录

姓名: 性别: 年龄:

初诊接待日期:

咨询开始日期:

结束日期:

咨询次数:

咨询目标:

咨询简要过程:

咨询经过中的变化:

求助者结束时的状态:

结束理由:

今后应注意的问题及建议:

咨询师的评估:

二维码

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