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自我保护契约书(防自杀协议、安全协议模板)

发布于:2021-11-29作者:起源心理阅读:2357
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来源:互联网

整理:抚顺市起源心理咨询室 李海涛

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自我保护契约书

 

姓名                 性别                   年龄

身份证号

住址

监护人姓名及联系电话

姓名:               关系:        电话:

姓名:               关系:        电话:

姓名:               关系:        电话:

         与咨询师约定,自                             分始,无论在怎样的情况下,我都不会做出伤害自己生命的行为,但是如果我发现自己情绪低落,很难控制自杀念头、冲动或行为时,我会告知或电话联系家人、朋友,以寻求协助,帮助自己度过这个难关。若都找不到人时,我也会紧急联络我的咨询师寻求帮助。

  如立约人做出伤害自己的行为,咨询师有权终止咨询服务。

 

立约人:                      

                   

            


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