来源：咨询师之家APP

心理咨询来访者及家属知情同意书

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___________________ 来访者及家属：

根据咨询师对来访者相关评估后，咨询师建议来访者前往来访者当地精神卫生中心或医院等相关精神科做临床诊断。请来访者及监护人家属知晓如下事宜：

1.来访者目前状况需要以精神科治疗为主。请家属及监护人为来访者做好监护和陪同工作，并严格按照精神科医生的诊断书要求执行医嘱或者定时定期复诊。

2.在来访者已接受精神科治疗的前提下，若来访者认为仍需要咨询师提供相应的支持辅助性的心理咨询与辅导工作的，可与咨询师联系继续建立心理咨询服务关系，并请将精神科诊断书及每次复诊相关资料复印件发至咨询师处备份。

3. 来访者若不同意接受精神科治疗且已暂停接受心理咨询服务的，在此期间，若来访者发生任何不好事情（包括自残、自杀、伤害别人人身或财产安全、杀害别人、精神情况进一步恶化等等），请来访者和家属和监护人自行承担，与咨询师无关，与 此刻心理平台。 无关，咨询师与此刻心理平台均不对此后果承担任何连带或补充或赔偿或补偿等法律责任。

我已认真阅读并充分理解上述内容，现同意上述内容并予以签名确认：

本 人 签 名：                      

监护人（家属）签名：                     

年         月        日

——　我是有底线滴　——

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