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心理咨询协议(合同)模板:南希麦克威廉斯版

发布于:2021-11-29 作者:起源心理 阅读:966


欢迎访问抚顺市起源心理咨询室,我室的咨询电话/微信189-4030-0372

如果有需要不要犹豫,可以随时联系我

来源:精神分析案例解析Ⅰ :南希·麦克威廉斯

整理:李海涛


附录:合同样本


欢迎光临。以下是关于心理治疗的一些基本问题。请阅读后在最下签上您的姓名,以表明您已经仔细审核过这些条款。

治疗的长短及频率:心理治疗包括定期访谈,通常每次是45分钟。至于间隔时间及频率,则视您的心理问题性质及个人需要而定。

保密性:对于您向我提供的信息,我绝对严格保密,没有您的书面同意,我绝对不会泄露出去。然而,根据法律规定,当您自己或他人的生命受到威胁,或孩子危在旦夕(如性虐待、体罚或忽视)时,我无法保证绝对保密。如果我需要与同事讨论对您实施的治疗,我会尽力隐满有关您身份的信息,包括使用化名。

收费政策:我对每次个体治疗的访谈收费是_____元。如果您要取消约定,请至少提前24小时通知我否则,我仍可能向您收取谈费、请注意:保险条款不包括为取消的访谈付费。

如果您带了心理健康保险卡,我将给您的投保公司开具账单、协助提供保险凭证。在许多情况下,投保公司限制访谈费用,官们并不支付我的常收费与保险金额之间的差价。任何所需费用都应该在诊所请谈时付情、非我们另有明确商议,否则应由您负责向保险公司索赔。

电话和急诊咨询:如果您想通过电话与我联系,请不要犹豫。如果我没能接到您的电话,我的录音器会记录下这一信息。我通常能在一天内给您回音。您无需为电话联系付费,除非是预先安排的交谈,具有信息交流或问题解决的性质,且交谈超过十分钟。我同样接受电话访谈,但此项目通常不能参保。如果在紧急情况下无法与我联系,您可以拨打当地医院的急诊电话______(电话号码)获得帮助。

内科医生会诊:躯体症状与心理症状常常相互作用。如果您保证,我鼓励您自已寻求医疗咨询。此外,药物有时对心理问题也许有益。必要时,我会将您转诊给合适的医生,对您的躯体症状加以评估。

自由退出:您有权在任何时候终止治疗。如果您愿意,我将为您提供其他有资质的心理治疗师的姓名。

签字同意:我已经阅读并理解上述条款。我有机会对此提出置疑,我同意与(治疗师的姓名)建立职业性心理治疗关系。



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