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来源：中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 

安 全 协 议 

我是          ，咨询师已对我的心理状况进行了评估，我感受到咨询师对我生命珍视和在意。我与咨询师约定，自____月____日至____月____日，无论在何种情况下，都不去做出伤害或危及自己和他人安全的行为。 

如果我有伤害自己或他人的强烈想法或行为倾向时，我会按照以下危机应对行动计划执行。危机应对行动计划若我想自我伤害或伤害他人，我会采取以下行动来应对：1._______________________________________________________ 

2._______________________________________________________ 

3._______________________________________________________ 

我会主动联系下面这些可以帮助我的人或机构：（可以引导写父母、亲友、老师的联系方式） 

1. _______ 关系_______手机/电话_________________

2. _______ 关系_______手机/电话_________________

3.  _______ 关系_______手机/电话_________________

4. 可拨打的心理援助机构电话：

*24 小时心理危机干预电话：_________________ 

学校心理危机热线电话：_____________________ 

心理中心电话：_____________________________  

 来访者签字：__________ 日期：________