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成人人格和行为障碍第一节人格障碍概述

发布于:2022-03-10 作者:起源心理 阅读:642

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来源:中国精神障碍诊疗规范(2020版)第十三章 成人人格和行为障碍 

整理:抚顺市望花区起源心理咨询室 李海涛


目录:

第一节 人格障碍概述

第二节 偏执型人格障碍

第三节 分裂型人格障碍

第四节 边缘型人格障碍

第五节 反社会型人格障碍

第六节 强迫型人格障碍

第七节 依赖型人格障碍

第八节 自恋型人格障碍

第九节 性身份障碍

第十节 性偏好障碍

补充     癔症型/表演型人格障碍(DSM5)



        根据 ICD-10 的诊断分类框架,本章的主要内容包括各种类型的 成人人格障碍以及性身份和性偏好障碍。 

第一节 人格障碍概述

一、概述 

        人格障碍是指人格特征明显偏离正常,并具有稳定和适应不良的性质,同时伴有自我和人际功能的损害,这种损害不符合个人发展阶段和社会文化环境。 

人格障碍没有明确的起病时间,不具备疾病发生发展的一般过程。通常开始于童年期或青少年期,并长期持续发展至成年甚至终生, 因为其适应不良的行为模式难以矫正,仅有少数患者在一定程度上有所改善。严重躯体疾病、伤残、脑器质性疾病、精神障碍或灾难性经 历之后发生的人格特征偏离,应列入相应疾病的人格改变。儿童少年 期的行为异常或成年后的人格特征偏离尚不影响其社会功能时,暂不诊断为人格障碍。 

        人格障碍患病率的调查结果因评定方法和调查地区的不同而有很大的差异,最低为 0.1%,最高为 13.0%。人格障碍的危险因素包括: 父母过度保护、否认拒绝型养育方式、父母关系不良、单亲家庭、被虐待。

        本节根据 ICD-10 和 DSM-5 对人格障碍进行讨论,两个诊断分类 系统标准条目较长,基本条目和内容相近,但两者在措辞上略有差异。 ICD-10 缺乏对边缘型人格障碍的具体描述,并且没有给出自恋型人 格障碍的诊断标准,因此对这两种人格障碍依据 DSM-5 进行描述和诊断。对于下文提到的人格障碍的亚型,通常要求存在至少 3 条临床描 述的特点或行为的确切证据,只有当人格的偏向或特征已达到严重界 限时,才可做出诊断。成人人格障碍基本分为以下类型:

        1.偏执型人格障碍 

        2.分裂型人格障碍 

        3.反社会型人格障碍 

        4.边缘型人格障碍 

        5.表演型人格障碍 

        6.强迫型人格障碍 

        7.回避型人格障碍 

        8.依赖型人格障碍 

        9.其他特异人格障碍 

        10.自恋型人格障碍 

        11.非特指的人格障碍 

        12.混合型和其他人格障碍

二、病理、病因及发病机制 

        人格障碍的病因及发病机制迄今仍未完全阐明。生物-社会-心理 学模型提出人格障碍是遗传和环境影响相互作用的结果。 

(一)遗传因素 

        遗传因素在人格障碍发病中有重要作用。边缘型人格障碍的遗传 度约为 0.7。有学者对 1000 名边缘型人格障碍患者进行全基因组关 联研究表明,其与双相情感障碍、精神分裂症和抑郁障碍存在遗传重叠。

        家族谱系研究发现,人格障碍遗传的发生率与血缘关系的远近成 正比,人格障碍患者的家属中,血缘关系越近,人格障碍的发生率越高。同卵双生子比异卵双生子发生人格障碍的一致率更高,人格障碍 患者的子女被寄养后人格障碍的发生率仍较高。

(二)脑神经发育因素 

        人格障碍可能存在脑功能损害,但一般没有明显的神经系统形态 学病理变化。神经影像学研究显示,反社会型人格障碍患者的前额叶灰质减少、杏仁核体积减小,边缘型人格障碍患者的海马体和杏仁核 体积减小。 

        人格障碍患者还存在神经递质的代谢异常,如分裂型人格障碍患 者的多巴胺功能与阳性症状呈正相关。边缘型人格障碍患者存在 5- 羟色胺和多巴胺功能异常。

(三)心理社会因素 

        人格障碍与文化适应不良有关。例如,儿童期从农村搬到大城市 的个体,可能会出现单独活动以及社交沟通上的缺陷,可能会发展成分裂型人格障碍等。对金钱、地位、成就的过分追求也可能是诱发自 恋型人格障碍发生的社会因素。 

        家庭环境对人格发育至关重要。儿童时期不合理的教养方式(如 早年分离、虐待、粗暴、溺爱或苛求等)和早期教育的质量除了影响大脑结构和功能外,可能还会影响基因表达,从而导致终生稳定的行为特征。

        分裂型人格障碍患者常常存在一系列早期创伤,如父母的拒绝和 威胁,导致患者认为表达情感是没有意义的,其他人是无情的。分离 焦虑障碍被认为是依赖型人格障碍的危险因素。一些“强迫性父母” 用僵硬的、控制的教养方式,限制孩子的自主性,从而形成矛盾、固 执、刻板等强迫性格特点。双亲的边缘型人格特质对子女出现边缘型 人格障碍有一定的影响。

三、临床特征与评估 

(一)临床特征 

        人格障碍是指明显偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久模式,是泛化和缺乏弹性的,随着时间的推移逐渐变得稳定, 并导致个体的痛苦或损害。人格障碍一般特征如下: 

        1.人格障碍的患者在认知内容、情绪体验、行为方式和人际关系 等方面存在异常。这些异常显著偏离特定的文化背景和一般认知模式。

        2.人格的异常表现相对固定,不因周围环境的变化而改变。 

        3.人格障碍起始于青春早期,往往在儿童期就初露端倪。 

        4.人格障碍患者常伴有社会功能的明显损害,部分患者为此感到 痛苦,多数患者若无其事。

(二)临床评估 

        若考虑患者存在人格障碍,应根据尽可能多的资料进行评估,通常需要与患者面谈一次以上,或通过知情者了解有关情况或信息,从而评估患者的人格特征。

        1.临床晤谈 

        临床晤谈是传统的经典临床检查方法,通过直接向患者提问或知 情者了解有关情况和信息,评估患者的人格特征。此法简单实用,但 个人经验和主观影响作用较大,可能的原因是患者缺乏自知力,不能 感知到人格障碍对自己和他人生活的影响,否认自己的负性特点。基 于知情者提供的信息所做出的评定一致性较高,因为知情者可以对患 者人格特征做出较为客观的描述。

         2.评估 

        (1)生活安排:如何安排自己的日常生活?特别是闲暇时间是独居在家还是外出会友?有什么兴趣和爱好? 

        (2)社会关系:与上级、同级和异性的相处情况如何?是否容 易获得友谊?有无值得信赖并保持持久友谊的朋友? 

        (3)情绪状态:通常情绪是愉快的或是忧郁的?是稳定的或是易变的?如易变,持续多久?变化是自发的还是与环境有关?如有不满情绪,是流露出情感还是加以掩饰? 

        (4)性格:性格是人格的重要组成部分,首先要患者概括说出 自己是怎样的人,许多人可能难以描述,则可用提问来帮助。例如, 你的为人是严格的还是宽厚的?随和的或爱操心的?刻板的或灵活的?你感到自己值得被人喜欢,有信心和有能力吗?你是否过分关注 别人的意见或者因被人拒绝而感到受了伤害?一些人格特质如多疑、 嫉妒和缺乏信任等往往不为患者本人觉察到,需借助于知情者,询问他们,被检查者是否易于激动而与人争吵?行为是否具有冲动性?被检查者是否关心他人?倾向于寻求别人的注意吗?自己的感觉是否依赖他人?

        3.临床定式或半定式量表测查 

        指与患者面对面会谈,通过临床晤谈的技巧,按照定式测查工具, 检查和询问患者是否符合某型人格障碍的诊断标准。应给予患者比较 宽松的环境,同时还允许检查者在和知情者(配偶/父母等)交谈中 收集有用信息,通过患者及知情者的描述,有助于澄清含糊不清的问 题,而且可以避免直接提问所致的防御性回答,从而获得丰富的诊断 信息。

        人格障碍的检查工具包括国际人格障碍检查(IPDE)、人格障碍 临床定式检查(SCID-Ⅱ)、人格障碍晤谈工具(PDI-Ⅳ)等。

        4.自评量表

        临床上对于自陈式调查表的可靠性有争议,可作为人格障碍的筛 查工具。常用的自评调查表包括:明尼苏达多项人格问卷(MMPI)、 人格障碍诊断问卷(PDQ-Ⅳ)等。 

        5.体格检查和实验室检查 

        进行必要的体格检查和实验室检查,例如血尿便三大常规、生化、 甲状腺等内分泌功能、脑电图、头颅 CT/MRI 等,排除躯体疾病所致 的人格改变可能。 

        6.风险评估 

        可用自杀态度问卷、Barratt 冲动量表评估患者自杀或者冲动的 风险。

四、诊断及鉴别诊断 

        (一)诊断要点 

        人格障碍临床诊断依靠病史、神经系统和精神科检查及对照诊断 标准。应特别注意,18 岁以下不诊断人格障碍。 

        人格障碍的诊断与普通精神障碍诊断的不同之处在于,要系统了 解患者人格功能的所有侧面,即其毕生的行为模式。 

        (二)ICD-10 

        对人格障碍的诊断要点 不是由于广泛性大脑损伤或病变以及其他精神障碍所直接引起 的状况,符合下列标准,通常要求存在至少 3 条临床描述的特点或行 为的确切证据,只有当人格的偏向或特征已达到严重界限时,才可做出诊断:

        1.明显不协调的态度和行为,通常涉及多方面的功能,如情感、 唤起、冲动控制、知觉与思维方式及与他人交往的方式。

         2.异常行为模式是持久的、固定的,并不局限于精神疾患的发作期。

         3.异常行为模式是泛化的,与个人及社会的多种场合不相适应。

         4.上述表现均于童年或青春期出现,延续至成年。

         5.给患者带来相当大的苦恼,但仅在病程后期才较为明显。

         6.这一障碍通常会伴有职业及社交的严重问题,但也并非绝对如此。

(三)ICD-11 对人格障碍的诊断要点更新 

1.按严重程度区分 

将人格障碍的严重程度评判作为分类的首要步骤,在明确患者满 足人格障碍的一般定义后,评估人格障碍的严重程度。 

(1)轻度人格障碍:人格问题仅影响人格功能的部分方面,如 在自我调节能力中存在缺陷,但在亲密关系和同情心方面不存在问 题。能够保持一些人际关系、并能胜任工作,因而在某些场合中问题 并不明显。一般不会对自身或其他人造成重大伤害。 

(2)中度人格障碍:人格问题影响到人格功能的多个方面,如 自我认知、维持亲密关系的能力、同情心等,因而影响到社会角色、 职场和私人关系中的表现,经常并持续性地与他人产生冲突。往往伴 有对自身或他人的伤害,但未达到长期损害或是危及生命的程度。 

(3)重度人格障碍:广泛而严重的人格问题,影响到近乎全部 人格功能。几乎没有朋友,工作能力丧失或是严重受损,无法履行社 会功能。通常伴有对自我或他人的严重伤害。 

2.采用维度分类

 ICD-11 纳入 5 种人格特质,可进行补充分类,但并非诊断所必须。

(1)强迫型(anankastia):其特点是为了确保事情能按照自 身独特的理想发展,过度关注自己及他人的行为并对其进行控制和约束。

(2)疏远型(detachment):其特点是情感和人际的疏离,表现 为明显的社会退缩和(或)待人冷漠,很少甚至没有依恋对象,与他 们之间的关系也很疏离,不仅回避亲密关系,也排斥亲密的友谊。 

(3)社交紊乱型(disociality):其特点是不履行社会义务、 不遵守约定、不顾及他人的权利和感受。 

(4)脱抑制型(disinhibition):其特点是在面对内部或环境 应激时冲动应对,不考虑行为的长期后果。

 (5)负性情绪型(negative effectivity):其特点是倾向于 表现出泛化的悲伤情绪,包括焦虑、愤怒、自我厌恶、烦躁、脆弱、 抑郁,以及其他的负面情绪状态,往往在遭遇相对轻微的压力时就会 有类似的情绪流露。 

(四)鉴别诊断 

鉴别诊断必须排除广泛性大脑损伤或病变,以及其他精神障碍所直接引起的状况。必须注意,人格障碍或人格改变应与其他类别的障碍区分开,在诊断时可采用精神障碍与人格障碍或人格改变的多轴诊断,可根据人格障碍所表现出的最常见、最突出的特点群进一步分类, 有关亚型是人们普遍承认的人格偏离的主要形式,这些亚型并不相互 排斥,在某些特征上有所重叠。 

人格障碍与人格改变有所不同。人格障碍是在发育过程中人格发 展产生了稳定、持久和明显的异常偏离,在儿童期或青春期出现,延续到成年,并不是继发于其他精神障碍或脑部疾病。相反,人格改变是继发的获得性异常,通常出现在成年期,在严重或持久的应激、极度的环境隔离、严重的精神障碍、脑部疾病或损伤之后发生。采用精 神障碍与心理社会因素相结合的多轴诊断系统,有助于记录这类情况。诊断时应注意,人格改变表现为行为模式和社会功能的持久和稳 定(至少 2 年)的适应不良,以及主观感到痛苦,这种人格上的改变一 定会破坏患者的自我形象。

五、治疗原则与方法 

人格障碍患者多缺乏自知力和自我完善能力,故一般不会主动就医,往往在环境或社会适应遇到困难,出现情绪、睡眠等方面的症状时才会寻求治疗或被他人要求治疗。

人格障碍的治疗是一项长期而艰巨的工作,其主要治疗方法是心理治疗结合药物治疗,促进人格重建,使其逐渐适应社会。不同类型 的人格障碍需要不同治疗方法的结合,要在全面了解病情、成长经历、 家庭环境、教养方式、社会和心理环境的基础上,制订个体化的治疗 策略。药物治疗、心理治疗及合理的教育和训练是人格障碍治疗的三 种主要模式。一般认为,上述三种治疗模式的结合可能更有利于人格 障碍患者的康复。

主要治疗原则包括:①尽早确诊,及时进行系统且长期的治疗; ②心理治疗为主,药物治疗为辅;③对近亲属的健康宣教、心理支持、 家庭治疗等。

(一)药物治疗 

        目前尚无可以治疗人格障碍的药物。但尽管药物不能改善人格结 构,却可以改善因人格异常导致的适应不良引发的焦虑、抑郁、情绪 不稳定或精神病性症状。抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂、抗焦 虑药等对人格障碍患者的精神病性症状、焦虑、抑郁、情绪不稳、人 格解体及社会隔离等症状有改善作用。 

        制订药物治疗计划时应检查患者有无共患其他疾病,是否需要采 取门诊联合治疗或心理病房住院治疗。药物治疗的剂量和疗程应遵循个体化原则。

1.抗精神病药物 

        由于偏执型、分裂型人格障碍在症状特征上与精神分裂症相似, 抗精神病药物可以缓解精神病性症状和抑郁症状,一般小剂量用药, 比如阿立哌唑、利培酮、奥氮平等。但一般不主张常规使用和长期应 用,只有在出现异常应激、短暂性精神病症状时才是必要的选择。 

2.心境稳定剂 

        边缘型、自恋型和反社会型人格障碍情绪变化较大,常有冲动和 自我伤害行为,故心境稳定剂、第二代抗精神病药物对控制冲动行为 和愤怒情绪有明显的作用,与抗精神病药相比,心境稳定剂对这些人 格障碍患者恢复整体功能的积极作用更明显。 

3.抗抑郁药物 

        主要用于改善抑郁、焦虑情绪,减少患者对拒绝的敏感性,比如 抗抑郁药对边缘型人格障碍的抑郁、强迫、敏感、易激惹包括攻击性 和冲动性等有一定疗效。常用药物如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等。

 4.抗焦虑药 

        比如苯二氮䓬类药物有助于缓解激越、焦虑和睡眠障碍等症状, 常用药物如氯硝西泮、劳拉西泮等。

(二)心理治疗 

        考虑到药物治疗的局限性,心理治疗是目前人格障碍治疗的主要 策略。心理治疗一方面创造真诚、共情、积极关注的治疗关系,提供 支持和理解,另一方面帮助其认识人格问题的根源和影响,鼓励其改 变适应不良的认知和行为模式,促进其人格重建,提高社会适应能力。 

        偏执型、分裂型和反社会型人格障碍患者极少主动寻求心理治 疗。对边缘型、自恋型、依赖型和强迫型人格障碍进行心理治疗的意义更大。常用的心理治疗方法包括精神分析、认知行为治疗、辩证行 为治疗、支持治疗等。

         从治疗形式上可分为个别治疗、夫妻治疗、家庭治疗和团体治疗。 团体治疗可以帮助患者提升社会化功能和发展适宜的人际关系。

1.精神分析治疗 

        是人格障碍的传统治疗方法,其中自体心理学集中于对自恋型人 格障碍患者的理解,客体关系理论则更关注边缘型人格障碍患者。 比如针对自恋型人格障碍,重点是系统地分析患者病态的无所不能,需要治疗师要有共情的能力,要意识到,在患者自恋的无所不能 的盔甲下包裹的是个哭泣的、匮乏的生命,治疗师需要提供持久的、 抱持的治疗关系让其成长。 

2.认知行为治疗(cognitive behavior therapy, CBT) 

        最可能从认知行为疗法中获益的是依赖型和强迫型人格障碍患 者。通过调整他们的不合理认知,进而改变非适应性的情绪和行为。

3.辩证行为治疗(dialectical behavior therapy, DBT) 

        是近年来在认知行为治疗的基础上发展起来的一种主要针对边 缘型人格障碍的治疗方法。通过训练患者的情绪管理能力,从而减少 自伤行为、帮助患者接纳现状、解决生活中的一些情绪问题,并提高 自尊,可以大幅度提高患者冲动控制能力、专注力及情绪管理能力。 

4.支持治疗 

        通过倾听和共情,让患者感到放松、安全、温暖和被接纳,运用 语言、行为等各种方式支持患者,帮助其发挥潜在的自我调节能力, 协助改变患者的心理困境与症状。

(三)教育和训练 

        合理的健康宣教可以帮助人格障碍患者认识自身的个性缺陷,提高自知力。针对性的训练有助于帮助他们改变病态的认知与行为模 式,并强化其积极的变化,比如对分裂样人格障碍患者进行社交技能 训练(如通过角色扮演),以帮助其学习和他人建立关系的技巧。

六、疾病管理 

        人格障碍是一种相当稳定的思维、情绪和行为的异常状态,在没 有干预的情况下可以常年保持不变,甚至持续终生。即使进行治疗, 改变也并非易事。仅少数患者会随着年龄的增长而有所缓解。人格障 碍的治疗效果有限,预后欠佳。因此,早期预防和识别并减少危害行 为的发生尤为重要。 

(一)预防 

        人格障碍形成于早年。因此,强调从幼年开始培养健全的人格对 人格障碍发生的预防有十分重要的意义。良好的家庭教养方式、父母 给予子女充分的关爱和呵护,为儿童创造良好的生活、居住、学习和 人际环境,使儿童远离精神创伤,能在很大程度上避免人格的不良发 展。当儿童出现情绪或行为问题时,应及时了解、关心,必要时寻求 专业医生的帮助。 

(二)识别并减少危害行为 

        偏执型人格障碍患者由于猜疑常常处于愤怒和不安中,自恋型人 格障碍遇到困境后易发生抑郁,由于体验到的失落感和空虚感的增 加,容易出现自杀风险或攻击性行为。早识别、早干预这些危险行为 需要精神科医生、心理治疗师、社区工作者、教育工作者和长期照顾 患者的家庭成员等的密切配合。 

        一是患者的法定监护人在观察到患者有激烈的情绪反应并可能 有极端行为时,应在疏导患者情绪的同时及时通报相关部门并及时就 医。在患者就医后应尊重患者,法定监护人要向专业人员学习,积极参加专业机构组织的人格障碍患者家属的团体治疗,学会如何与患者 更恰当地交流,法定监护人应为患者创造一个良好的家庭环境。 

        二是精神专科医院、综合医院和社区等机构密切配合,提供长期 而稳定的服务和管理。及时了解患者的人格特点,动态监测攻击和自 杀风险,提供心理支持、临床治疗和危机干预等综合措施。

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