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强迫及相关障碍(OCD):中国精神障碍诊疗规范

发布于:2022-09-16 作者:起源心理 阅读:90

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来源:中国精神障碍诊疗规范(2020版)

整理:抚顺市望花区起源心理咨询室

强迫症及相关障碍

概述

强迫症(obsessive-compulsive disorder,OCD)是一种以反复、 持久出现的强迫思维和(或)强迫行为为基本特征的精神障碍强迫思维是以刻板的形式反复进入患者意识领域的表象或意向,强迫行为则是反复出现的刻板行为或仪式动作。患者明知这些思维和(或)动作没有现实意义、没有必要、多余;患者有强烈的摆脱欲望,但却无法控制,因而感到十分苦恼。这类疾病在精神障碍中以病因复杂、表 现形式多样、病程迁延为突出特点。 


世界范围内报告的强迫症终生患病率为 0.8%~3.0%。国内报告的强迫症时点患病率为 0.1%~0.3%,终生患病率为 0.26%~0.32%。 强迫症有两个发病高峰期,即青少年前期和成年早期,多发病于 19~ 35 岁,至少 1/3 的患者在 15 岁以前起病。儿童强迫症的患病率为 2%~ 4%,多起病于 7.5~12.5 岁。儿童强迫症的男女比例为 3:2,但从青 春期开始,男性和女性患病率基本相当。


躯体变形障碍(body dysmorphic disorder,BDD)是一种强迫相关障碍,其临床特征是患者对轻微的或自己想象出的外表缺陷予以过分关注,这种先占观念给患者造成巨大的痛苦和不同程度的心理社会功能损害。 


国外的流行病学资料显示,在普通人群中躯体变形障碍的终生患病率为 1.7%~2.4%。在特殊人群中,例如皮肤科和整形外科的患者, 躯体变形障碍的患病率可达 3.2%~53.6%。成人患者中,女性患病率 (2.1%)略高于男性(1.6%)。躯体变形障碍大多起病于青春期或成 年早期,但在确诊和获得恰当治疗之前可能经过 10 年或更长的时间。


聚焦于躯体的重复行为障碍可特征性地表现为针对皮肤及其附属器的反复和习惯性动作(例如拔毛、抠皮),通常患者伴有减少或停止相关行为尝试,但通常不成功,且这种行为会导致皮肤后遗症(例 如脱发、皮肤损伤、唇部擦伤)。这些行为可以在分散的时间内短暂发作或是以频率更低但持续时间更久的方式发作。该类障碍主要包括拔毛癖抠皮障碍


疑病障碍(hypochondriasis)在 DSM-5 中被称为“疾病焦虑障碍”。在 ICD-10 以及 DSM-5 中,疑病障碍均被视为躯体形式障碍的 一种亚型。ICD-11 认为疑病障碍的症状符合强迫相关障碍中的核心特征,即反复出现的认知及行为特征。此外,疑病障碍与“强迫及相关障碍”之间在任务相关的神经激活类型方面存在相似之处,因此将其归入“强迫及相关障碍”中。 


国外社区调查数据显示,疑病障碍平均患病率为 4.2%(根据 DSM- Ⅲ或 DSM-Ⅳ或 ICD-10 诊断标准)。我国报道的疑病障碍患病率约 1.02‰~2.59‰,目前尚缺乏成体系的全国流行病学资料。本病无明显遗传特点,且很少在 50 岁以后首次发病。该疾病的症状以及病程具有慢性波动性特点。


囤积障碍(hoarding disorder,HD是一类以持续的难以丢弃大量看似无用或没有价值的物品为主要表现的精神障碍,囤积性症状首先被认为是强迫性人格障碍的诊断标准或者强迫症的症状维度之一。在之后的研究中发现囤积症状与强迫症状之间的相关性很弱,近 几年因其在情绪体验、认知行为特点以及神经生物学等方面与强迫症 存在显著差异,因此将其从强迫症中独立出来。 


囤积症状常于 11~15 岁首次出现,25 岁左右开始影响日常生活, 35 岁左右可能显著影响心理社会功能,而临床研究中更多的受试者 为 50 岁以上,这一现象提示,囤积障碍病程具有慢性迁延性的特点, 且症状一旦开始逐渐加重。 


男性和女性均可出现囤积障碍。部分流行病学研究报告男性的患病率明显高于女性。根据 DSM-5 疾病分类标准进行的流行病学调查显230 示囤积障碍的患病率约为 1.5%,有些研究结果显示囤积障碍可能影 响 2%~5.8%的人口,其中老年人群(55~94 岁)的患病率为中青年 (34~44 岁)的 3 倍。国内目前缺少相应的流行病学调查,但是中国人群中的囤积症状以及囤积信念显著高于美国人群。


二、病理、病因及发病机制 

强迫症是一种多维度、多因素疾病,发病具有鲜明的生物-心理- 社会模式特征。包含以下几个方面的因素: 

(一)生物学因素 

1.遗传因素:是多基因遗传方式。强迫症患者的一级亲属患病率 比一般人群高出 5~6 倍,而且其先证者如在童年确诊则有着更高的患病风险。遗传度可能据原发症状的不同而相异。 


2.神经生化因素:许多中枢神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等 在强迫症患者都可能存在不同程度的异常,特别是各种神经递质的失 衡状态可能是强迫症的重要原因。 


3.神经内分泌因素:患者在基础或刺激状态下丘脑下部-垂体激素水平存在异常。 


4.神经免疫因素:感染或免疫中介因素至少在部分强迫症患者亚群中起一定作用。 


5.神经电生理学:强迫症对刺激的过度觉醒和过度专注有关,额叶皮层的过度兴奋所致。 


6.神经影像学:由脑通路功能异常引起,主要是眶额皮质-纹状体-丘脑环路异常。

(二)心理及社会因素 

1人格特点 

强迫症的人格特点是过分追求完美、犹豫不决、敏感、人际关系 欠佳、情绪不稳。经常把自己活动的目标拘泥于自身,偏重于自我内 省,特别关注自已的躯体和精神方面的不快、异常、疾病等感觉,并 为此而忧虑和担心,以自我为中心,被自我内省所束缚。 

2.家庭因素 

存在不良的家庭环境,主要是对于父母控制的给予和需求之间的 不恰当,如家庭成员间亲密程度低、缺乏承诺和责任、对立和矛盾冲 突较多、家庭规范和约束力不够、自我控制力差。 

3.诱发因素 

相当一部分患者起病有一定的心理因素,尤其是急性起病的患 者。即使是慢性发病的患者也常常可以追溯到来源于日常生活中的各种压力、挫折、躯体疾病等,而且多数在心理压力状态下会出现病情 波动。女性主要的压力因素包括妊娠、流产、分娩和家庭冲突等。青 少年起病者常见的心理因素包括学习压力、同学关系、恋爱挫折、家 庭不和以及父母对子女的教育方式过分严厉、父母教育不一致等。 

4.心理学机制 

精神分析理论认为强迫症是心理冲突与心理防御机制相互作用的结果,患者因对过去创伤的执着及情感需要无法得到满足而产生心 理压抑,当他们遭遇生活事件后,被压抑的情感体验就会通过转移、 置换等心理防御机制而转化成强迫症状。 


行为主义学说认为某种特殊情境可引起焦虑,为了减轻焦虑,患 者会产生逃避或回避反应,表现为强迫性仪式动作。如果借助于仪式 动作或回避反应可使焦虑减轻,则通过操作性条件反射,使这类强迫 行为得以重复出现,持续下去。 


认知理论认为,患者常存在许多错误的信念,比如“想到什么行 为,这个行为就可能被做出来”“人应该完全控制自己的思想,如控 制不住则说明无能”等。强迫症患者存在错误的初级评估,高估了威 胁的可能性以及结果;错误的次级评估,低估了自己应对觉察到危险 的能力。初级和次级评估又建立在错误的信念之上,错误的信念导致 了患者的焦虑和痛苦。 


人本主义学说认为强迫症患者是由于缺乏安全的需要,他们不信 赖自己及外部世界,有一种对自身内部的冲动和情绪的恐惧,怕这种 冲动和情绪会失去控制。为了便于控制自己的世界便压缩外部世界; 为了避免恐惧,他们安排、规范自己的世界,使它变得可以预测并可 以加以控制。

三、临床特征与评估 

(一)临床特征 

强迫症是一种以强迫思维和(或)强迫行为为主要特征的精神障 碍。症状形形色色,涉及多个心理学领域,如感觉、知觉、情感、社 会关系和多种动作行为。症状的异质性很强。


1.强迫思维是指反复出现、持续存在、不恰当地闯入头脑中的一 些想法、表象和冲动。常见的强迫思维包括:怕脏,怕给自己和他人 带来伤害,要求对称、精确、有序,对宗教或道德的关注等。 


2.强迫行为是指患者感到不得不反复进行的行为或精神活动,这 是为了阻止、抵消和控制强迫思维所带来的不适感和焦虑而出现的一 些仪式性的反复行为动作。常见的强迫行为包括:清洁(如洗手或洗 澡)、计数、重复、检查、祈祷、触摸、寻求保障、仪式化的回避等。


3.强迫意向是指在某种场合下,患者出现一种明知与自己心愿相 违背的冲动,却不能控制这种意向的出现,苦恼不堪。 


4.强迫情绪是不必要的担心和恐惧。这种恐惧是对自己的情绪会 失去控制的恐惧,如害怕自己会发疯,会做出违反法律或道德的事。 患者普遍能够认识到以上的表现都是自己大脑的产物,并且这些 表现往往是不合情理的或者是过度的,但是这种自知力因人而异。自 知力在完整、不完整(不确信其症状是否合理)和完全丧失(出现妄 想)之间呈现连续模型。 

(二)临床评估 

1病史采集 


需要对强迫症的发生、发展、既往治疗过程和心理基础等进行全 面的评估,包括治疗史、既往史、共病评估、心理社会因素和安全性 评估等。


2.症状筛选和症状记录 


应详细地记录患者现在和过去的症状表现,记录症状的多样性和 症状群,记录患者每天花费的时间,设法摆脱强迫的努力程度、抵抗 行为,以及最终的效果等。同时,需要记录患者因强迫症状而主动回 避的问题或情境。此外,应记录患者在工作、家庭和社会关系方面的 影响,以及对情绪的影响等。


3.量表评估 


(1)耶鲁-布朗强迫量表(Y-BOCS)。


Y-BOCS 是由 Goodman 编 制的针对强迫症各种症状表现和严重性的临床评估、半结构化、他评 量表,有 10 个条目,包括症状检查表和严重性量表两个部分。严重 性量表通过痛苦、频率、冲突、抵抗等维度来评估。每个条目均为 0~ 4 分,所有的条目合成总分(范围为 0~40)。症状检查表包括 62 种 强迫思维和强迫行为,患者根据目前症状的有无进行选择。 


根据 Y-BOCS 评分,可将强迫症分为轻度、中度、重度。轻度:6~ 15 分(单纯强迫思维或强迫行为仅需要 6~9 分),症状已经对患者 的生活、学习或职业开始造成一定程度的影响;中度:16~25 分(单 纯强迫思维或强迫行为仅需要 10~14 分),症状的频率或程度已经 对生活、学习或工作造成显著影响,导致患者可能无法有效完成原本 的角色功能;重度:25 分以上(单纯的强迫思维或强迫行为,仅需 要 15 分以上),症状非常严重,完全无法完成原有的角色功能,甚 至无法生活自理。


治疗痊愈的定义为 Y-BOCS 评分 8 分以下、症状不再满足疾病的 诊断标准、患者功能完整、没有或较少出现焦虑和抑郁症状。治疗有 效的定义为 Y-BOCS 总分与基线比较的减分率≥25%或≥35%(不同研 究标准不同)。


(2)其他量表评估 

焦虑抑郁和生活质量、社会功能等。

四、诊断及鉴别诊断 

(一)诊断要点 

患者有强迫思维或强迫动作,或者两者均存在。有明显的痛苦烦 恼,一天花费 1 小时以上或明显地干扰了正常的日常活动,并且症状 并非由于某种药物或躯体情况所致。无法用其他精神障碍的症状解 释。


注意事项:需要关注自知力的水平和患者新发或既往的抽动障碍。

(二)鉴别诊断 

1.广泛性焦虑症表现为持续的担忧、紧张、预期焦虑不安、“漂 浮”样困扰,涉及担心的内容广泛、多不固定,很少有自我抵抗的感 觉。


2.躯体变形症只专注于身体的瑕疵。 


3.囤积症是对无意义或无价值物品的囤积,患者难以舍弃。 


4.拔毛癖专注于拔除毛发。 


5.进食障碍是专指对食物的纠结。 


6.疑病症主要是疾病的先占观念,对健康的过分担忧或对疾病的 恐惧,伴反复求医或因忌讳疾病而刻意回避求医。 


7.精神分裂症主要鉴别点为有无其他精神病性症状(包括幻觉、 妄想和言行紊乱等)、患者是否为之痛苦或淡漠处之,以及是否与环 境、现实协调等。 

五、治疗原则与方法 

强迫症的治疗原则包括:创建治疗联盟,提高治疗依从性;药物和(或)心理治疗的综合长期治疗;个体化原则;定期评估患者疾病 和共病;创建合适的治疗环境;协调患者医疗与其他社会机构的关系。 

(一)药物治疗 

原则是足量足疗程、选择适合药物,及时处理药物治疗的不良反 应,停止治疗需要评估,每次治疗前需要再次充分评估,定期随访。 建议急性期治疗 10 周~12 周,维持期 1 年~2 年。严重和难治 性病例需要更长时间。 


1一线药物   


舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀耐受性好,所以推荐 首选。尽管所有的 SSRI 显示出相近效果,但针对不同个体可能存 在疗效差异,并且患者对每种药物的耐受性不同。


2.二线药物 


(1)氯米帕明。从 25 mg 睡前服用开始,逐日增加 25 mg,一 周内日剂量达 150 mg,可分 2~3 次服。日剂量为 150~200 mg,最 大剂量为 250~300 mg。 


(2)其他抗抑郁药。尚未获得 FDA 和 CFDA 的适应证批准。有随 机对照试验等高质量证据支持的治疗药物有西酞普兰、艾司西酞普 兰、文拉法辛和米氮平。


3.联合应用药物 


主张单一用药原则,当足量足疗程的单药治疗方案效果不佳时, 可以考虑联合用药。

(二)心理治疗 

心理治疗是强迫治疗康复的重要方法和措施。强迫症的心理治疗 有很多方法,其中认知行为治疗(cognitive behavioral therapy, CBT)是一线的心理治疗,主要包括暴露和反应预防(exposure and response prevention,ERP)。治疗原理包括认识评价模型、识别闯 入性想法、认知重构策略等。实施认知行为治疗有以下要素:①教育阶段。强迫症的症状及应对方案,解释治疗重点、合理治疗程序;② 暴露阶段。按照引发焦虑程度从最小到最大排列症状清单,帮助患者 暴露在诱发焦虑及强迫行为的情境中,学习忍耐焦虑体验;③反应预防。逐渐减少、消除强迫行为;④认知干预。重新评估涉及情境中诱 发强迫症状的危险观念。

(三)其他治疗方法 

对于难治性强迫障碍,可以考虑其他有循证医学证据的治疗方法 如深部脑刺激(deep brain stimulation,DBS)等治疗。对于符合 改良电抽搐治疗(modified electro- convulsive therapy,MECT) 指征的患者,可以考虑联合 MECT 治疗。 

六、疾病管理 

面向公众和基层全科医生的强迫症相关知识教育可以帮助缓解 患者的病耻感,提高人群对强迫症及其表现的知晓率,增加就诊率。 针对有易感性的个体,如过去两年内存在持久的心理冲突、强迫型人 格特征(做事过分追求完美、缺乏安全感、责任感过强、过于谨小慎微)、儿童青少年有过抽动症状、高焦虑水平的人群,应尽早进行心 理干预和定期评估。不同病期内,应积极进行药物和心理治疗,争取 提高生活质量和社会功能。

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