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如何写一个好的心理案例报告?

发布于:2022-09-09 作者:起源心理 阅读:164

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来源:糖心理微信公众号

整理:本文截取自李鸣老师线上案例督导课,糖心理内容组整理。



一个好的案例报告就是你要什么东西,它给你什么证据。而不是一下子能做出一个标准的诊断。


因为诊断可以有争议,千万不要相信督导里面督导出来的一定是对的,


督导就是帮助你去思考问题,不是给你一个标准答案所以,一个好的案例报告,就是可以让人去找到证据来证明你的诊断。


我们怎么去做一个案例,做到可以获得足够多的材料呢?或者说具体一点,如何写一份合格的案例报告





成为咨询师一定要会做案例,怎么考验你会做案例?只能通过你的案例报告。


如果你会写,就应该会做;你会做,就应该会写。不可能一个不会做的人,写得一手好报告,一个写得一手好报告的人,一点都不会做。


因为每一本教你写案例报告的书,内容可能都不一样,大家都可以去看。所以我们说一些好的案例报告所共同具备的。


具体的如何书写案例报告,分两大点讲:第一个:格式;第二个,具体如何写;


案例报告的格式


案例报告也有一定的八股(结构)的,格式里面我们说3点。


01好的案例报告应该有一条主线

这条好的案例报告的主线就是主诉沿着主诉下去就应该是目标。治疗目标是在来访者和治疗师商讨的基础上达成的,主诉一定跟目标有关系。

你不要主诉是主诉,目标是目标两个不相干,那么肯定不是好案例。


所以主诉这根线会引申到目标,目标还不是结果,目标一定引出诊断,诊断后才可以做出相对应的治疗。


案例里面有一条清晰的线,就像一本好的小说:开头-中间-结尾,情节可以跌宕起伏,但你不能散架。


案例的骨架就是:主述-目标-诊断-治疗一根线。然后我们可以细细地说。


主诉主要是,你要简洁地把来访者说一长串的话总结出来。主诉一定是来访者的,你只不过是提炼,你要用来访者的原话总结出来,你不能加入自己的东西的。


审查一份案例报告,一般先翻到诊断。诊断一般是一个到两个,如果你要写的真的有好几个,怎么办呢?


分主次


所以第1诊断,比如说适应不良,然后边上一个系的亚诊断,是跟男性的关系。所以你有一个大的诊断,边上有个小的诊断,仍然是一个诊断。


所以第一你要有主诉,这个主诉最后一定是导出第1诊断。


来访者说,“我主要领导不给我升职,我事业发展不好。”你的目标就是要学会人际交往,然后诊断是适应不良。这就是一根线。


诊断跟后面的治疗是一套的,接下去就是你在跟他咨访互动中怎么修通他的人际不良;特别是跟领导的关系怎么样;去帮他寻找潜意识中跟早年的权威;那么现在当你案例中间有权威的时候,他是怎么反抗的,你是怎么处理的。


一个好的案例就跟小说一样,从第一句话开始到最后一句话结束,都有关系的,这个里面需要一根线。



02 我们要讲它的形式

一个好的案例报告应该是记叙文+论述文,我们把这种文叫夹叙夹议


如果你只有记叙,那你在写小说,写小说的时候作者不在里面;如果写论述文,那只有作者,都在说作者的观点,所以你一定是夹叙夹议。


我们一般写一个来访者的表现,家里的状况,分析之前谈感想,然后再分析。


一般在开头的时候,几乎全是记叙文。你一开头写来访者的主诉,都是ta的话。接下来介绍一般状况:性别,年龄,婚姻状态等等,然后主要的问题:个人史,重大的生活史。像这些都是记叙文,而且越简练越好。


03 我们要讲案例的构思

写案例跟做案例不一样,做案例是一次次做的,在没有做之前你根本不知道会发生什么。


写案例报告是你进行了好多次回顾性的总结。你不会做一次写一次,然后把所有的加起来递上去,那个不叫案例报告,那叫病程记录。


所以写案例报告,你是一个回顾性的举措,有一些东西你就不用写了。它是已经获得了诊断,或者你对诊断有想法了重新写的。所以一份案例报告都是带有浓重的主观和偏重性。


一份案例一定是冲着诊断写的,一个好的小说一定是冲着结局写的。


你要把有关最后形成诊断的数据,在前面写出来。而且中间你一定会写,你是怎么一步步得出来的。



案例报告具体如何写

举个例子,你们去看三书的55页到56页,它有一个简短的案例。


32岁的职业男士,分析治疗已6个月,此次治疗一开始就诉说疲之头痛,易怒,无法平静。他抱怨周末无聊乏味,如此地沉闷。他的女儿在最近几个月里第一次尿床,儿子的耳朵感染迁延不愈,病人自己在小时也曾尿床,由此回想起他的妈妈曾为此羞辱过他。不过他的妻子比他母亲要体贴关心多了,因此女儿不至于重蹈他的复辙。他感到这些家庭责任很沉重,而且他不能因为劳累而把责任转嫁给妻子。而且,她性欲旺盛,想尽力满足他。她愿意吸吮他的阴茎,但是做得有点不太在行,他怀疑也许自己喜欢口交的偏好是有点同性恋倾向,他记得上次治疗时间里就曾出现过这一想法。他提到过他喜欢与其他男性比阴茎的大小,与其他女士约会时,他会想:她们更喜欢阴茎大的男人吗?这个想法一直折磨着他。他的儿子那东西似乎“挺不错”,也许儿子将来不会象他一样要忍受这方面的痛苦。他记得有人曾经说过:“身体体格是命注定的”,但他从不相信什么至理名言,并且十分讨厌宗教。

以上的内容是对近四十分钟治疗访谈内容的摘录。当我在倾听时,感觉到一种抑郁和愤怒的潜台词。无聊乏味的周末,女儿的尿床、儿子的疾病、妻子被动的性取悦,其他男人大阴茎,以及命适不济等。我任凭他继续进行自由联想,等待他的潜在的压押与愤怒会在某时暴露出来,所以没有干预。但始终没能发现具体的表达。我能感到病人在与潜在的强烈的情绪抗争,但是他的表达中含有太多不确定的有意义的可能性。

他是对母亲、命运、妻子感到愤怒?所有这些与我有关吗?相比委屈与沮丧,他是否更感到愤怒?我不确定哪部分内容更需要释放,这部分内容是否最终会自然显现,或因阻抗而持续不露面目,我不能确定,因此继续观望,直到临近结束时,我决定干预,因为部份潜意识内容已浮出水面,部分阻抗也渐趋清晰,而且病人的理性自我似乎对解释做好了准备。

我说:“你感觉你母亲、妻子、孩子和命运对你不公。听上去你有些沮丧和愤怒,但是你尽量克制自己的情感。”病人几乎不等我说完就脱口而出:“是的,哪止这些。我恨透了你假心假意的、甜言蜜语的说话语气。我记得上周五我来治疗,你让我等待,却在我的时间里接待那个漂亮的女病人,我非常地愤怒,我虽然并没提起这事,但是治疗结束后我一直在回想,在开车回家的路上,我转错了弯,几乎与人追尾。那晚睡觉时我的手有种奇怪的感觉,好象麻痹瘫痪了,我当时想,最好让我杀个人,或者在你面前大发雷定,这样我才会负,有时,我想象要把所有象你这样道貌岸然的好人的脖子担断。你其实比我更虚伪,至少我敢承认我有这样的想法。”

里面说了几点,第一点讲了素材。你在每一次咨询过程中间写每一个阶段,你都要先来一段记叙文,就是素材。


素材就是来访者讲的人和事,以及有的素材是你观察到的来访者的姿态,打扮神情等。


第二要直觉,任何素材你都有直觉的,好像他在说谎,又好像他现在讲话很高兴,好像他在说的时候意味着他想获得父亲的爱,像这些都是你的直觉。


第三联想,联想跟直觉有的时候是重叠的,但是联想更偏重于理性思维,直觉更偏重于感性思维,所以你这个直觉是自然而然涌现的,它跟自动思维,跟唤起,跟共情,这些词都有相通的地方。而联想它就是逻辑思维,是推理,是完全按照你的理论取向的。


第四就要论证,一个好的案例,这部分是最缺的,你有素材,有直觉,还有联想,那已经是很不错了。


最难的是论证,论证这时候治疗师才开始说话,治疗师说的话都是朝向论证的。比如你有一个想法:来访者好像对母亲有认同,然后你就问那你为什么要去找这个你不喜欢的丈夫?”这个问话就在验证是不是在认同,或者是不是在乱伦。


最后一点是重构


这里边只有第一点是叙,也就是素材,后面的几点都是议。一个好的案例,越往后面夹叙夹议里面的议越来越多。


来访者的迟到,你可以引出很多直觉,联想,判断,然后去验证,而且还推论他为什么要这样。


所以具体你在每写一个章节的时候,都要对照这些重点,这样完成了一个好的案例。



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