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躯体形式障碍(SSD):中国精神障碍诊疗规范

发布于:2022-10-09作者:起源心理阅读:3097

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来源:中国精神障碍诊疗规范(2020版)

整理:抚顺市望花区起源心理咨询室

第一节 躯体症状障碍(SSD) 

目录:

     概述

第一节 躯体症状障碍(SSD)

第二节 疾病焦虑障碍/疑病症(IAD)

第三节 做作性障碍

第四节 影响其他疾病的心理因素

一、概述 

躯体症状障碍(somatic symptom disorder, SSD描述的是当患者有一个或多个躯体症状时,产生对这些躯体症状的过度困扰,出现过度的情绪激活和(或)过度的疾病相关行为,并由此导致显著的痛苦和(或)功能受损。患者的躯体症状既可以用一个已识别的医学疾病解释,也可以不符合任何医学疾病的诊断。也就是说,躯体症状障碍的识别和诊断并不强调躯体症状本身能否由器质性或功能性躯体疾病解释,而是强调当身体出现症状后个体的认知、情绪、行为等精神症状的特征、规律和后果。 

关于躯体症状障碍发生率的研究资料较少,据之前对躯体形式障碍的研究推测,躯体症状障碍在普通人群中的发生率为 4%~6%,在初级诊疗中的发生率为 5%~35%。

躯体症状障碍患者焦虑、抑郁等负面情绪更多,生活质量更差,使用医疗资源更多。 躯体症状障碍患者的相关危险因素可能包括:女性、低受教育水平、低社会经济水平,童年慢性疾病史、虐待或其他创伤、共病躯体疾病(尤其老年患者)、共病精神障碍(尤其抑郁或焦虑障碍)、慢性病家族史等

二、病因因素及心理病理机制 

躯体症状障碍的病因和心理病理机制仍不清楚。已知人对躯体症状的感知会受到态度、信念和心理压力的影响。尤其当个人对躯体健康存在不切实际的观念、错误假设以及对躯体症状的过分关注、灾难化想象时,容易在出现躯体症状时激活过度的焦虑,这又令患者对躯体症状的感受更加敏感,并由此形成恶性循环。研究发现,成长发育时期对情绪的觉察能力低和负性情绪水平高的儿童更容易报告躯体症状,并且这一倾向会持续到成年。此外,童年时期家庭成员罹患慢性疾病,童年时期被忽视、受到躯体虐待也可能成年后更易报告躯体症状和频繁就医。还有研究发现,出现躯体症状后,如果存在慢性应激、不合理的应对方式、就医求诊失望、疾病角色加强、继发获益等因素有可能使症状更加持续,病情变得更加复杂。

三、临床特征与评估 

(一)临床特征 

躯体症状障碍患者的突出临床特征是躯体症状造成的痛苦感和对躯体症状或健康的过度思虑、担心和(或)行为并导致患者功能损害。在遇到以下线索时医生需要想到对患者进行躯体症状障碍的相关评估:①现病史描述不清、前后不一致或涉及多系统不适症状;②虽然进行了充分检查和解释,患者的健康焦虑仍不能缓解;③将正常的生理感受归因为疾病问题;④重复检查;⑤避免体育活动等回避行为; ⑥对药物副作用十分敏感;⑦对同样的症状反复看多位医生;⑧医患关系令医生感到很受挫折。

1.躯体症状 

了解症状的部位、性质、严重程度、频率、持续时间、诱因、加重/缓解因素、伴随症状。 

2.患病观念与行为 

通过问诊了解患者对躯体症状的情绪反应;对病因、后果的判断;是否存在疑病观念甚至妄想;由此产生的行为应对,如就医模式、对诊疗的态度、某些回避行为等。

3.个人史及家庭社会背景 

需要了解的内容包括:原生家庭成员、出生成长史(是否存在幼年、童年、青少年被忽视、虐待的经历)、教育经历、工作经历、婚恋经历、目前的婚姻家庭状态、重要的应激事件及其应对方式、宗教信仰、经济状况等,旨在全面掌握患者的人格结构、性格特质、人际关系模式、社会支持和系统资源等。 

4.功能状态 

躯体症状出现后对患者家庭功能、社会功能、重要人际关系(包括医患关系)的影响及严重程度是接下来需要评估的重点。探索可能存在的原发获益和继发获益。 

5.其他信息 

是否存在精神病性症状、情绪症状、物质使用问题。

既往史:既往健康状况,既往是否存在其他或类似的躯体症状及其转归。 

家族史:家族中重大疾病史、精神类疾病史和出现类似症状的情况。 

6.分级评估 

诊治躯体症状为主诉的患者,需要对其进行分级,帮助医生判断治疗难度及预后。 

(1)病情较轻:患者经历躯体症状(尤其在压力较大的环境中)的时间较短,症状的严重程度低,未引起严重的功能受损,愿意和医生讨论社会心理因素。复杂水平最低,预后良好。 

(2)病情较重:患者的躯体症状持续时间相对较长,有一定程度的功能障碍。症状有一定的复杂性,存在共病,常并发心理、精神障碍。这使得医生和患者对治疗的选择变得复杂化,容易使关注点放在明显的躯体或精神障碍上,从而忽略引起多重躯体症状和高健康焦虑的因素。如果在评估时未注意该情况则会影响治疗而导致预后不佳。 

(3)病情严重:患者有持久的躯体症状,有明显功能障碍或功能丧失。医患关系可能存在严重的问题,患者频繁在医院间转诊的情况较明显,并可能住院治疗甚至接受手术。患者可能执着于争取与实际情况不符的医疗或法律诉求。

(二)临床评估 

躯体症状障碍的一个核心特征是存在一个或多个持续的躯体症状,导致患者痛苦或心理社会功能受损。最常用的针对躯体症状的自评工具是患者健康问卷-15(PHQ-15),包括初级诊疗中常见的 15 个躯体症状,每个症状评 0 分(没有困扰)、1 分(有些困扰)或 2 分(非常困扰)。 根据总分划分躯体症状的程度,<4 分为轻微,5~9 分为轻度,10~14 分为中度,15~30 分为重度。更高的严重程度与更差的职业和社会功能、更多的医疗使用、更多的焦虑和抑郁症状有关。 

躯体症状障碍的另一个核心特征是与躯体症状或健康相关的过度思虑、担心或行为。对这一特征的自评工具:躯体症状障碍 B 标准量表 (SSD-12)是为操作化躯体症状障碍诊断 B 标准开发的自评量表,包含 12 个条目(认知、情感、行为各 4 个),每个条目包括 0 分(无)、1分(偶尔)、2 分(有时)、3 分(经常)、4 分(频繁)5 个等级。总分为 0~48 分。可用于躯体症状障碍的快速筛查和治疗效果监测。在中国综合医院患者中测得的界值为 16 分。 需要注意,对筛查阳性的患者需要上述深入的临床访谈去确认是否 符合临床诊断。

四、诊断及鉴别诊断 

(一)诊断要点 

1.患者具有持续或反复出现的躯体症状,症状可以为一个或多个, 也可以为不固定的症状,但有症状的状态是持续的(通常超过 6 个月), 这些症状通常不是应激紧张时引发的生理反应或者植物神经症状。 

2.躯体症状本身引起显著的关注和困扰,如过度关注和担心,反复 就医和寻求检查。 

3.躯体症状及其所致心理行为反应导致患者过度认知,并伴随显著 内心痛苦或影响到其生活、工作、社交等重要功能。 

4.通过 SCID 定式访谈可以对躯体症状障碍进行诊断,更多用于研 究。以下情况建议单独做标注:

(1)躯体症状以疼痛为主要表现;

(2) 严重程度;

(3)持续超过 6 个月的具体病程。 

(二)鉴别诊断 

1.伴躯体症状的抑郁障碍 

抑郁障碍常伴随乏力、胃肠不适等躯体症状,并对躯体症状有过分 的担心,需要仔细评估是否存在抑郁的核心症状:情绪低落和兴趣减退。 如果躯体症状及过分的认知、情绪和行为反应只存在于抑郁发作的急性 期,则不做独立的躯体症状障碍诊断。

2.焦虑障碍

焦虑障碍和躯体症状障碍均可能有较高的焦虑水平,躯体症状障碍 的焦虑往往针对躯体症状和症状相关的健康担忧;而焦虑障碍担心的范 畴更广,精神焦虑也更显著,如对其他生活领域的担心,或者健康方面 的担忧超出症状以外,例如,症状已经消失了,仍担心未来可能出现疾 病。

3.原发疾病焦虑障碍 

躯体症状障碍和疾病焦虑障碍都有过分关注躯体症状、过分的担心 和求医行为,引起痛苦和功能损害。疾病焦虑障碍的躯体症状不突出, 患者对于患病的先占观念是主要特征。 

4.分离转换障碍 

分离转换障碍和躯体症状障碍都可以表现为躯体不适的症状,患者 本人对于症状的关注度和反应常常有助于进行鉴别,躯体症状障碍的患 者过分关注躯体症状,反应强烈,而分离转换障碍的患者多表现出对症 状的漠视。 

5.躯体变形障碍 

躯体变形障碍和躯体症状障碍的患者都表现出与躯体相关的过度 思考、情绪反应和行为,都表现出痛苦和功能受损。这两种疾病之间的 主要区别是:躯体变形障碍的主要问题是身体特征(丑陋或畸形)外观 上存在可感知的缺陷,而躯体症状障碍的主要症状是一种或多种生理症 状。

6.做作性障碍 

做作性障碍患者也常以躯体主诉就医、住院、寻求治疗、甚至手术, 但与躯体症状障碍的特征性区别是:做作性障碍的患者夸大症状表现, 甚至编造病史、自我制造症状和体征。

(三)共病问题 

躯体症状障碍可以有各种躯体疾病或者精神障碍共病,例如躯体 症状障碍共病抑郁发作,临床诊断标注共病有助于指导进一步的治疗。


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