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睡眠与觉醒障碍:中国精神障碍诊疗规范

发布于:2022-09-28 作者:起源心理 阅读:248

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来源:中国精神障碍诊疗规范(2020版)第十二章  睡眠与觉醒障碍

整理:抚顺市望花区起源心理咨询室 


第十二章 睡眠与觉醒障碍

第一节 概述

睡眠障碍既可以是独立存在的原发性疾病,也可继发于某些精神或躯体疾病。近年来,随着生活节奏的加快和社会压力的增加,睡眠-觉醒障碍的发生率日益升高。据统计,全球范围内睡眠-觉醒障碍的发病率为 9%~15%, 每年因睡眠-觉醒障碍导致的经济损失达数千亿美元。《2015 年中国睡眠指数报告》显示,我国约有 31.2%的人存在严重的睡眠问题。睡眠障碍不仅会影响我们的工作、学习等日常生活,还会增加焦虑障碍、抑郁 障碍、痴呆、糖尿病、心血管病等躯体及心理疾病的患病风险。

根据疾 病的主要临床表现分为以下七类:失眠障碍(insomnia disorders)、 睡眠相关呼吸障碍(sleep-disordered breathing,SDB)、中枢嗜睡性疾病睡眠-觉醒昼夜节律障碍(circadian rhythm sleep-wake disorders,CRSWD)、异态睡眠睡眠相关运动障碍其他睡眠障碍

第二节 失眠障碍

一 概述

失眠障碍(insomnia disorders)是指尽管有适宜的睡眠机会和环境,依然对于睡眠时间和(或)睡眠质量感到不满足,并引起相关的日间功能损害的一种主观体验,可单独诊断,也可与精神障碍、躯 体疾病或物质滥用共病失眠障碍的患病率为 10%~20%,其可能的危险因素包括高龄、女性和失眠障碍家族史等。失眠障碍不仅会降低患者生活质量,影响个人的工作、事业发展,还会引发一系列躯体和精神疾病,已发展成为迫切需要解决的心身健康问题。

二、临床特征与评估 

(一)临床特征 

失眠障碍的临床表现主要为睡眠起始障碍睡眠维持障碍,两种症状可以单独出现,但以同时存在更为常见睡眠起始障碍表现为入睡困难睡眠维持障碍包括夜间觉醒后再次入睡困难和早醒睡眠质量差和无法恢复精力通常与睡眠起始障碍和维持障碍并存。 

不同年龄段中,具有临床意义的睡眠紊乱标准不尽相同。儿童和青年睡眠潜伏期和入睡后觉醒时间大于 20 分钟、中年和老年人大于 30 分钟具有临床意义。早醒通常指较预期觉醒时间提前至少 30 分钟, 且与发病前正常睡眠模式相比总睡眠时间下降。 

日间症状包括疲劳、精力或动力缺乏、注意力不集中、记忆力下降、烦躁和情绪低落等。日间活动的不足也会反过来影响睡眠,导致失眠的严重化和慢性化。

(二)临床评估 略

三、诊断及鉴别诊断

根据 ICSD-3,失眠障碍的诊断要点包括①存在入睡困难、睡眠维持困难或早醒症状②日间疲劳、嗜睡,社会功能受损;③上述 症状每周至少出现 3 次,持续至少 3 个月如果病程小于 3 个月可称为短期失眠障碍。 

失眠可以作为独立疾病存在(失眠障碍),也可与其他疾病共同 存在或是其他疾病的症状之一。需要进行系统的病史询问、体格检查、 失眠相关临床检查以明确失眠的病因和共病障碍。因此,在做出失眠障碍的诊断前,须注意与焦虑、抑郁等精神障碍的鉴别以及排除其他常见睡眠障碍,如睡眠相关呼吸障碍、不宁腿综合征、睡眠-觉醒昼 夜节律障碍、睡眠不足综合征等。

第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停 

一、概述 

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)是指睡眠中由于上呼吸道反复发生完全阻塞(呼吸暂停)或部分阻塞(低通气)导致的睡眠呼吸疾病。阻塞性睡眠呼吸暂停以睡眠中间歇性缺 氧和睡眠片段化为特征,可增加心脑血管疾病、代谢性疾病、认知损 害甚至死亡的发生风险。近年研究发现,阻塞性睡眠呼吸暂停的患病 率远远高于既往认为的 2%~4%,可高达 9%~38%。肥胖是发生阻塞性 睡眠呼吸暂停的最重要的危险因素,肥胖程度越重,发生阻塞性睡眠 呼吸暂停的风险越高。除此之外,年龄和男性也是重要的危险因素。 男性患病率高于女性,随着年龄增长,阻塞性睡眠呼吸暂停患病率增 加;绝经后女性患病率显著增加,接近男性患病率。另外,国人的颌 面结构特征也是罹患阻塞性睡眠呼吸暂停的重要危险因素。其他损害 上呼吸道解剖或肌肉功能的因素都是阻塞性睡眠呼吸暂停发生的危 险因素,如疲倦、神经肌肉疾病。

二、临床特征与评估 

(一)临床特征 

阻塞性睡眠呼吸暂停的常见症状包括声音较大或不均匀的鼾声、 睡眠中可观察到的呼吸暂停、因憋气或窒息而醒来、日间嗜睡、注意 力不集中等,其他症状还包括晨起口干、头痛、非恢复性睡眠、疲倦 等,部分患者可能以入睡困难或睡眠维持困难为单一表现。此外,阻 塞性睡眠呼吸暂停患者可能合并系统性高血压、冠心病和心房颤动等 心血管疾病,也可能合并肥胖和糖尿病等代谢性疾病,以及胃食管反 流等其他疾病。 

(二)临床评估 略

三、诊断及鉴别诊断 

(一)诊断要点 

推荐采用 ICSD-3 的诊断标准。阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断需基 于客观睡眠呼吸监测的结果,当患者存在前述任一症状或合并症时,335 AHI(或 REI)≥5 次/小时并以阻塞性事件为主,阻塞性睡眠呼吸暂 停诊断即可成立。当睡眠呼吸监测结果显示 AHI(或 REI)≥15 次/ 小时且主要为阻塞性事件,也可诊断阻塞性睡眠呼吸暂停。同时,根 据 AHI 可对阻塞性睡眠呼吸暂停患者进行严重程度分级:当 5≤AHI <15 次/小时,为轻度阻塞性睡眠呼吸暂停;当 15≤AHI<30 次/小 时,为中度阻塞性睡眠呼吸暂停;当 AHI≥30 次/小时,为重度阻塞 性睡眠呼吸暂停。 

(二)鉴别诊断

1.单纯鼾症 存在不同程度的鼾声,但监测发现 AHI<5 次/小时。 

2.中枢性睡眠呼吸暂停 经 PSG 或 OCST 监测,结果显示以中枢性事件为主(即中枢性呼 吸事件占所有呼吸事件的 50%以上),且中枢性呼吸暂停或低通气≥ 5 次/小时。 

3.肥胖低通气综合征 此类患者通常肥胖,BMI≥30 kg/m2,动脉二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PCO2)、呼气末 PCO2或经皮 PCO2提示 存在清醒肺泡低通气(即 PCO2>45 mmHg)。可合并存在阻塞性睡眠 呼吸暂停,并伴有日间嗜睡,但打鼾不作为基本特征。 

4.其他嗜睡相关的疾病 嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暂停常见的症状之一,也是包括发作性睡 病在内的多种其他疾病的主要症状。临床诊疗中可通过病史特点,如 起病年龄、主要症状等帮助鉴别,必要时可行 PSG 和多次睡眠潜伏期 试验(multiple sleep latency test,MSLT)以确诊。 

5.其他夜间导致呼吸困难的疾病 夜间导致呼吸困难的疾病包括夜间惊恐发作、心力衰竭、哮喘和 夜间胃食管反流等。多数情况下,这些患者没有打鼾和嗜睡等症状, 必要时可行 PSG 监测,通常 AHI<5 次/小时。

第四节 发作性睡病 

一、概述 

发作性睡病(narcolepsy)以难以控制的嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、睡眠幻觉及夜间睡眠紊乱为主要临床特点。国外患病率为0.02%~ 0.18%,国内约 0.033%;国外通常在 10~20 岁起病,国内多在 8~12 岁起病;国外男女比例大致相当,国内约为 2:1。本病分为两型:1 型既往被称为“猝倒型”,以脑脊液中下丘脑分泌素(hypocretin, Hcrt)-1 水平显著下降为特征;2 型既往被称为“非猝倒型”,脑脊液中 Hcrt-1 水平通常无明显下降。发作性睡病是一种终生性睡眠障 碍,可严重影响患者的睡眠及生活质量,甚至引发意外事故而危及生命。

二、临床特征与评估 

(一)临床特征 

发作性睡病的主要临床表现为日间过度嗜睡、猝倒发作、睡眠瘫 痪、睡眠幻觉及夜间睡眠紊乱。此外,可伴有肥胖、性早熟、睡眠呼 吸暂停、快速眼动睡眠期行为障碍(REM sleep behavior disorder, RBD)、焦虑或抑郁等。 

1.日间嗜睡 日间嗜睡是患者最重要的主诉,表现为日间难以遏制的困倦或陷 入睡眠,在单调、无刺激的环境中更容易入睡。一些患者可能在行走、吃饭、说话时突然睡眠发作,而呈现出一些无意识的行为或刻板动作。 日间小睡可暂时缓解睡意,但维持时间不长。 

2.猝倒发作 表现为清醒期突发的双侧骨骼肌张力下降而意识相对保留,被认 为是 REM 睡眠片段解离与插入的表现,是发作性睡病的特征性表现。 通常由大笑、高兴等积极的情绪诱发,负面情绪如愤怒、悲伤等也可 诱发。猝倒可仅表现为局部骨骼肌无力,如眼睑下垂、舌脱垂、面部 松弛,也可影响到颈部、上肢和下肢,引起头下垂、上肢下垂、膝盖 弯曲、身体前倾,甚至跌倒等,呼吸肌一般不受累。发作时间通常短 暂(<2 分钟),可迅速完全恢复。发作频率从数月 1 次到每天数次 不等。有时强烈的情感刺激可引发持续的猝倒发作,严重时可持续数 小时,称为猝倒持续状态。 

3.睡眠瘫痪 多发生在入睡或醒来时,虽然意识清楚,但无法自主运动或讲话, 持续数秒到数分钟,在有意识努力下或外界刺激(身体受到触碰)下 可立即恢复正常。 

4.睡眠幻觉 多发生在入睡或醒来时,似梦境样体验,多为恐怖或不愉快的内 容。通常为视觉或体感幻觉(如“灵魂出窍”感),也可表现为听觉、 平衡觉或多种感觉复合形式的幻觉。 

5.夜间睡眠紊乱 表现为夜间睡眠中断、觉醒次数和时间增多、睡眠效率下降,可 伴有周期性肢体运动、梦魇和 RBD 等。

(二)临床评估 略

三、诊断及鉴别诊断 

ICSD-3 将发作性睡病分为 1 型和 2 型。两型的共同诊断要点是存在日间难以遏制的困倦和睡眠发作(至少 3 个月以上);MSLT 显 示平均睡眠潜伏期≤8 分钟和 2 个以上的 SOREMP(前夜 PSG 中的 SOREMP 可以代替 1 次 MSLT 的 SOREMP)。不同点为 1 型存在猝倒而 2 型不存在;1 型免疫反应性检测脑脊液的 Hcrt-1≤110 pg/ml 或小于 正常参考值的 1/3,2 型不存在或未检测。 

在做出发作性睡病 2 型诊断前,须排除睡眠不足、阻塞性睡眠呼 吸暂停、睡眠时相延迟、药物或物质使用及撤药反应等可能出现日间 嗜睡症状的疾病或情况;同时,可能伴随的抑郁症状须与抑郁障碍进 行鉴别,睡眠幻觉须与精神分裂症进行鉴别。

第五节 快速眼动睡眠期行为障碍 

一、概述 

快速眼动睡眠期行为障碍(REM sleep behavior disorder, RBD)是以 REM 睡眠期间伴随梦境出现肢体活动为特征的一种睡眠 疾病,发作时造成自身或同伴受伤,并导致睡眠受扰。快速眼动睡 眠期行为障碍在普通人群和老年人群中患病率分别为 0.5%~1%和 2%。快速眼动睡眠期行为障碍患者以男性为主,各个年龄段均有报 道,但 50 岁后起病居多。

三、临床特征与评估 

(一)临床特征 

快速眼动睡眠期行为障碍的主要特点是 REM 睡眠期肌张力失 弛缓,伴随暴力性梦境扮演行为,常见睡眠相关损伤。患者常梦到 被陌生人或动物攻击、追逐等,并对这些不愉快的、充满暴力色彩 的梦境做出大量行为反应。典型表现是在一次发作末期,患者快速 觉醒,迅速清醒、警觉,可连贯的描述梦境,其睡眠行为跟描述的 梦境内容一致。睡眠和梦境相关的行为,包括各种各样的发声、言 语以及各种各样的动作、行为。然而,很少见走动行为,离开房间 的表现尤其少见。由于快速眼动睡眠期行为障碍发生在 REM 睡眠 期,故通常在睡眠开始至少 90 分钟后出现。

(二)临床评估 略

四、诊断及鉴别诊断 

(一)诊断要点 

根据 ICSD-3,快速眼动睡眠期行为障碍的诊断要点包括:反 复发作睡眠相关发声或复杂运动行为,经 PSG 证实异常行为出现于 REM 睡眠。通常在后半夜更频繁,在白天打盹时不常出现;一旦从 发作中觉醒,患者会完全清醒、警觉;PSG 发现 REM 睡眠肌张力失 弛缓。

(二)鉴别诊断 

快速眼动睡眠期行为障碍需与夜间癫痫发作、阻塞性睡眠呼吸暂 停、睡眠周期性肢体运动障碍、睡行症、睡惊症、梦魇、创伤后应激 障碍以及脑肿瘤等躯体疾病相鉴别。 

夜间癫痫常发生在 NREM 睡眠期,行为刻板、相对简单,部分患 者脑电图显示癫痫波,存在 REM 睡眠肌张力弛缓。阻塞性睡眠呼吸暂 停可能导致睡眠中出现肢体运动的表现,但 PSG 表现有明显不同,存 在 REM 睡眠肌张力弛缓,针对阻塞性睡眠呼吸暂停有效治疗后,肢体 运动相关症状也消失。周期性肢体运动障碍与快速眼动睡眠期行为障 碍的临床表现明显不同,后者常存在复杂的梦境扮演行为,且 PSG 显 示 REM 睡眠肌张力失弛缓。睡行症和睡惊症主要发生在 NREM 睡眠期,最常见于前半夜睡眠,且大多数在儿童期有发作史,将患者从睡行症 或睡惊症发作期间唤醒,其意识相当混浊且缺少梦境记忆。梦魇和创 伤后应激障碍可能与暴力或恐怖梦境有关,并且可反复从睡眠中惊 醒,但复杂性身体运动不常见,PSG 存在肌张力弛缓。脑肿瘤可通过 影像学及病理学检查与快速眼动睡眠期行为障碍相鉴别。

第六节 睡行症 

一、概述 

睡行症(sleep walking)又称为梦游症,是一种以在深睡眠期 突然出现行走为主的一系列复杂动作行为为基本特征的睡眠障碍。大 约 14%的儿童有过至少一次睡行症发作,发病高峰年龄为 11~12 岁, 成人患病率为 2.5%~4%,患病率本身没有性别差异,但相关的有害行为多见于男性。有些患儿伴夜惊症和遗尿症。

二、临床特征与评估 

(一)临床特征 

患者在睡眠中突然起床,到室内外活动,如跑步、徘徊或做某些 游戏活动。不完全清醒,双目向前凝视或闭眼,步态不稳或敏捷,面 部无表情,常不语,动作似有目的性。动作可少而简单,如捏弄被子、 做手势;也可精细复杂,如穿衣、开门锁,甚至开车。患者意识模糊, 有时被绊倒或撞墙,甚至从楼窗跌下,或未穿衣服走到寒冷的户外, 有时也能避开障碍。患者难以被唤醒,发作常持续数分钟至数十分钟, 之后能自动上床入睡,或被人领回后再度入睡。患者在发作后的数分 钟或更长时间内可持续表现为意识模糊或定向障碍。无论是在睡行症 348的发作中还是在次日清晨醒来,患者通常对发作经过都不能回忆。

(二)临床评估 略

三、诊断及鉴别诊断 

(一)诊断要点 

按照 ICSD-3 的诊断标准,睡行症要符合 NREM 觉醒障碍的一般标 准,并且伴有离床活动和其他床以外的复杂行为。觉醒障碍的一般标 准包括反复发作的不完全觉醒(从睡眠中);发作期间对他人的干预 重新定向或缺乏反应;没有或仅有少量认知或梦境内容;对发作部分 或完全遗忘;该情况不能被其他的睡眠障碍、精神障碍、躯体疾病、 药物或物质使用障碍所解释。 

(二)鉴别诊断 

1.精神运动性癫痫发作 精神运动性癫痫极少只在晚上发作。在癫痫发作时,个体对环境 刺激完全无反应,而且常见吞咽、搓手等持续动作。脑电图中有癫痫 性放电可证实此诊断。然而并不除外癫痫与睡行症共存的可能。 

2.分离性漫游 在分离性障碍中,发作持续时间要长得多,患者警觉程度更高并 能完成复杂的、有目的的行为,典型发作开始于清醒状态。此外,分 离性障碍在儿童中罕见。 

3.快速眼动睡眠期行为障碍 睡眠行为紊乱发生于 REM 睡眠期,PSG 显示 REM 睡眠期肌张力失 弛缓,常伴有暴力梦境扮演行为;而睡行症则发生于 NREM 睡眠期,少有暴力行为。 

4.夜惊症 突然从睡眠中醒来,常表现尖叫或哭喊,伴有强烈的恐惧情绪、 过多的躯体运动及自主神经系统的亢奋,有瞳孔散大、心动过速、呼 吸加快和出汗等表现。睡行症和夜惊症都被看作是觉醒障碍,特别是 在最深的睡眠时相(NREM 3 期)的觉醒。当儿童期后这两种状况仍 持续存在或首发于成年期时,很可能与明显的心理障碍有关。这两种 状况也可能首发于老年人或见于痴呆的早期。基于睡行症与夜惊症在 临床及病因上的相似性,以及二者的鉴别诊断通常只是判断何者为 主,因而这两种障碍近来已被看作是同一疾病分类连续谱中的一部分。

第七节 不宁腿综合征与周期性肢体运动障碍 

一、概述 

不宁腿综合征(restless legs syndrome,RLS),也称 Willis-Ekbom 病(Willis-Ekbom disease,WED),是一种以强烈活动肢体欲望为特 征的神经系统感觉运动障碍性疾病。流行病学调查表明,不同国家和地 区不宁腿综合征的患病率变化较大。欧美国家发病率达 5.0%~18.8%, 并随年龄增长逐渐增高。亚洲国家相对低,为 0.8%~2.2%。我国儿童和 青少年不宁腿综合征的患病率为 2.2%,成人患病率为 1.4%。80%以上的 不宁腿综合征患者存在周期性肢体运动(periodic limb movements, PLM),表现为单侧或双侧下肢周期性反复出现刻板样不自主运动,形式多样。

周期性肢体运动障碍(periodic limb movement disorder,PLMD) 是指在睡眠时出现的周期性的、反复发作的、高度刻板的肢体运动所 导致的睡眠障碍,且这些运动症状不是继发于其他疾病。由于这些活 动通常出现在下肢,因此也被称为“周期性腿动”。周期性肢体运动 障碍临床相对少见,确切发病率目前不清楚。

二、临床特征与评估 

(一)临床特征 

不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍在任何年龄均可发生,发病 率随年龄增长而增加,中老年发病多见,女性发病率高于男性。 

不宁腿综合征的主要临床特点为睡前或处于安静状态时,出现双下肢表面或肌肉深部难以描述的不适感,如蚁爬感、蠕动感、烧灼感、 针刺感、沉胀感、酸痛、痒或紧箍感等。这些不适感迫使患者需要不 停地捶打、揉捏、活动下肢或下地行走以减轻症状,当患者返回到休息状态时,症状将再度出现,因此严重干扰患者的睡眠,致入睡困难、 睡眠中觉醒次数增多。发病数年后,1/3~1/2 的患者可出现上肢症状,但仅累及上肢而下肢无症状者极为少见,随着病情进展,髋部、 躯干及面部也可受累。 周期性肢体运动障碍临床主要表现为睡眠期间周期性出现反复、 高度刻板的肢体运动。

周期性肢体运动常发生在下肢远端,典型表现 为大拇趾伸展,常伴有踝关节、膝关节部分性屈曲,有时候也可累及 髋部,相似的表现也会发生在上肢。睡眠中容易觉醒、早醒或入睡困 难、日间疲乏,患者自己通常感觉不到肢体的运动以及睡眠的片段化。 

(二)临床评估 略

三、诊断及鉴别诊断 

(一)诊断要点 

2014 年 IRLSSG(国际不宁腿综合征研究组)重新修订不宁腿综 合征诊断标准共识: 

1.活动双下肢的强烈欲望,常伴随双下肢不适感,或不适感导致 活动欲望。 

2.强烈的活动欲望,以及任何伴随的不适感,出现于休息或不活 动(如患者处于卧位或坐位)时,或于休息或不活动时加重。 3.活动(如走动或伸展腿)过程中,强烈的活动欲望和伴随的不 适感可得到部分或完全缓解。 

4.强烈的活动欲望和伴随的不适感于傍晚或夜间加重,或仅出现 在傍晚或夜间。 

5.以上这些临床表现不能单纯由另一个疾病或现象解释,如肌痛、静脉瘀滞、下肢水肿、关节炎、下肢痉挛、体位不适、习惯性拍 足等。

ICSD-3 关于周期性肢体运动障碍的诊断标准如下(必须同时满 足以下 4 点): 

1.按照最新版 AASM(美国睡眠医学会)的睡眠分期判读手册定 义的标准,存在 PSG 证实的睡眠中周期性肢体运动。 

2.儿童腿动每小时达到 5 次以上,成人腿动每小时达到 15 次以 上。

3.周期性肢体运动可引起临床睡眠障碍和精神心理、社会、工作受教育、行为和其他重要领域的功能障碍。 

4.周期性肢体运动的症状不能用其他类型睡眠障碍、内科疾病、神经疾病或精神障碍进行解释(如周期性肢体运动也可发生于有窒息 或呼吸功能不全的患者)。

(二)鉴别诊断 

抗精神病药物所致的静坐不能、夜间腿肌痉挛、痫样发作引起的 局部肢体不自主动作或异常感觉、儿童生长发育期间出现的生理性生 长痛等也可能存在想要迫切活动腿部的主诉,因此需要与不宁腿综合 征相鉴别。 

周期性肢体运动障碍的诊断是排除性诊断,需要和其他一些导致 周期性肢体运动发生的情况,特别是不宁腿综合征、快速眼动睡眠期 行为障碍、发作性睡病和睡眠相关的呼吸障碍相鉴别。周期性肢体运 动在多系统萎缩、多巴胺反应性肌张力障碍、睡眠相关摄食障碍、脊 髓损害、终末期肾病、充血性心力衰竭、帕金森病、镰状细胞贫血、 创伤后应激障碍、Asperger 综合征、Williams 综合征和多发性硬化 中的出现率也有增加。

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