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抑郁障碍(症)MMD:中国精神障碍诊疗规范

发布于:2022-08-16 作者:起源心理 阅读:200

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来源:中国精神障碍诊疗规范(2020版)

整理:抚顺市望花区起源心理咨询室


抑郁障碍


一、概述 


抑郁障碍又称抑郁症是最常见的精神障碍之一,是指由各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍伴有不同程度的认知和行为改变,部分患者存在自伤、自杀行为,甚至因此死亡。 抑郁障碍是一种高发病率、高复发率及高致残率的慢性精神疾病。 2019 年中国精神卫生调查(CMHS)的数据提示,大陆地区抑郁障碍的终生患病率为 6.8%。 


抑郁障碍单次发作至少持续 2 周以上,有反复发作的可能。经过规范治疗多数患者的病情可以缓解,部分可有残留症状或趋向慢性化,造成病程迁延。患者可存在严重的社会功能损害。在整个临床相中,不应出现符合躁狂、轻躁狂发作诊断标准的症状群,一旦出现, 应诊断为双相障碍。ICD-10 中抑郁障碍包括:抑郁发作、复发性抑郁障碍、持续性心境障碍(包括恶劣心境)等。 


抑郁障碍多数为急性或亚急性起病,平均发病年龄为 20~30 岁, 几乎每个年龄段都有罹患抑郁障碍的可能,女性多于男性(1.5:1~ 2:1)。单次抑郁发作的平均病程约为 16 周,发作后痊愈平均需要20 周左右若不治疗,病程一般会持续 6 个月或更久。 


经过抗抑郁治疗,大部分患者的抑郁症状会缓解。首次抑郁发作缓解后约 15%~50%的患者不再复发。第 3 次以上发作,治疗缓解后未接受维持治疗的患者,复发风险几乎是 100%。抑郁症状缓解后, 患者一般可恢复到病前功能水平,但有 20%~35%的患者会有残留症状,社会功能受损


二、病因、病理及发病机制 


抑郁障碍患者存在多种神经递质水平或相关神经通路的功能异常。比较公认的是单胺假说,...(略) 抑郁障碍还可能与神经内分泌功能异常、免疫功能异常、脑电生理异常、脑影像学异常、个体的遗传素质及心理社会因素密切相关, 目前研究结论尚不明确。

三、临床特征与评估 


(一)临床特征 


抑郁障碍的主要临床表现包括核心症状及其他相关症状。可大体分为情感、躯体和认知症状等多个方面的特征。 


1情感症状 


情感症状是抑郁障碍的核心特征包括心境低落、兴趣减退甚至 丧失,愉快感缺乏。低落的心境每天大部分时间都存在,一般不随环境变化而好转。症状在一天之内可呈现节律性变化,如有些患者晨起心境低落最为严重,傍晚开始好转。 


2躯体症状 


ICD-10 中的“躯体症状”,即临床上传统所认为的“生物学症状”或“内源性抑郁症状”包括体重、食欲、睡眠和行为活动等方面的异常。典型表现包括:①对通常能享受乐趣的活动丧失兴趣和愉快感;②对通常令人愉快的环境缺乏情感反应;③早晨抑郁加重;④ 存在精神运动性迟滞或激越;⑤早上较平时早醒 2 小时或更多;⑥食欲明显下降;⑦1 个月中体重降低至少 5%;⑧性欲明显减退。通常中重度抑郁发作的患者都存在上述 4 条或以上的躯体症状。此外,部分 患者还存在疼痛、心动过速、便秘等症状。


3认知症状 


抑郁障碍患者大多存在思维迟缓、注意力不集中、信息加工能力减退、对自我和周围环境漠不关心等表现这类认知损害往往是可逆的。严重抑郁障碍的患者往往还存在悲观自责、消极厌世、自杀的风 险,需要认真评估和预防。 


4其他临床特征 


抑郁障碍患者除了出现上述主要症状外,还可能具有某些特定的 临床特征。 


(1)焦虑特征:抑郁发作的同时还存在显著的紧张不安,担心 失控或发生意外等。常常因过度担忧而加重注意力不集中。严重的焦 虑往往增加自杀的风险。


(2)混合特征:在抑郁心境背景下,患者出现心境高涨、自我 评价过高、思维联想加速、精力充沛、参加高风险的活动、睡眠需要 减少等表现(但症状的数目、持续时间均不能达到双相障碍的诊断标 准),需考虑存在混合特征。混合特征是双相障碍的发病危险因素之 一。


(3)忧郁特征:患者愉快感完全丧失,即便有愉快感也至多是 数分钟,对日常愉快事件刺激缺乏反应,症状晨重夜轻。同时伴显著 的精神运动性激越或迟滞、早醒、明显的厌食或体重减轻。需要注意 的是,这类抑郁障碍患者往往抑郁严重程度较重,自杀风险高,多伴 有精神病性症状,常需要住院治疗。 


(4)不典型特征:患者表现为有正性事件时心境可以变得愉快 并持续较长时间;睡眠增加或过度睡眠;食欲大增;全身沉重、肢体如灌铅样感觉;对外界评价比较敏感,人际关系紧张。对于具备上述 特征的患者需要鉴别双相障碍的可能。 


(5)精神病性特征:抑郁障碍有时会伴有幻觉或妄想等精神病 性症状,可以与抑郁心境协调或不协调。与心境协调的精神病性症状 内容多涉及无能力、患病、死亡、一无所有或应受到惩罚等,与心境 不协调的精神病性症状则与上述主题无关。 


(6)紧张症性特征:患者须符合以下至少 2 种表现:①不动(有 亚木僵或木僵证据);②极度激惹;③极度抗拒;④怪异的自主运动 (有特殊姿势、刻板运动、做作或怪相证据);⑤模仿言语或模仿动 作。详见第三章第一节附录“紧张症”部分。 


(7)围产期起病特征围产期抑郁是指在整个妊娠期间至产后 4 周出现达到诊断标准的抑郁障碍,可伴或不伴精神病性症状。一旦患者产后有伴精神病性的抑郁发作,后续每次分娩的抑郁复发风险为 30%~50%。 


(8)季节性发作特征:这类患者比正常人对环境的季节性变化 更加敏感。该症状发生常与光照的季节性减少有关,冬季型较夏季型多见,常在秋季和冬季(10 月初至 11 月底)出现抑郁发作,而在次 年春季和夏季(2 月中旬至 4 月中旬)缓解。与非季节性抑郁相比, 季节性抑郁患者的职业和认知功能损害较少,且多数具有不典型特征,如食欲/体重增加和睡眠增多。 


(二)评估(略)


三、诊断与鉴别诊断


(一)诊断要点 


抑郁障碍的病因与发病机制还未明确,临床上尚不能进行病因学诊断,而是根据症状的特征与演变进行诊断和鉴别诊断(表 5-2)。 因此,准确、可靠的诊断有赖于全面客观的病史采集和系统周密的精神检查。


表 5-2 ICD-10 诊断抑郁发作的核心症状及附加症状条目


核心症状:A 心境低落 B 兴趣与愉快感丧失 C 易疲劳


附加症状:①集中注意和注意的能力降低; ②自我评价和自信降低; ③自罪观念和无价值感; ④认为前途黯淡悲观; ⑤自伤或自杀的观念或行为; ⑥睡眠障碍; ⑦食欲减退或增加。


根据症状的数量、类型以及严重程度,可将抑郁发作分为轻、中、 重度;根据发作的次数,可分为单次发作和复发性;根据伴发症状, 可分为伴/不伴精神病性症状(表 5-3)。


表 5-3 具体诊断条目及诊断标准


编码: F32.0,诊断条目轻度抑郁发作,症状学标准核心症状2条、附加症状2条病程标准:至少2周,严重程度:对社会功能造成一定困难

编码: F32.1,诊断条目中度抑郁发作,症状学标准核心症状2条、附加症状3条病程标准:至少2周,严重程度:对社会功能造成相当困难

编码: F32.2,诊断条目重度抑郁发作 ,症状学标准:核心症状3条、附加症状4条病程标准:至少2周,严重程度:社会功能几乎不可能继续

编码: F32.3,诊断条目重度抑郁发作  伴有精神病性症状(略)


编码: F33.0,诊断条目复发抑郁障碍,目前为轻度发作症状学标准:目前符合F32.0,病程标准既往至少两次发作,之间有几个月无明显心境紊乱,本次发作至少2周严重程度:同F32.0

编码: F33.1,诊断条目复发抑郁障碍,目前为中度发作症状学标准:目前符合F32.1,病程标准既往至少两次发作,之间有几个月无明显心境紊乱,本次发作至少2周严重程度:同F32.1

编码: F33.2,诊断条目复发抑郁障碍,目前为重度发作症状学标准:目前符合F32.2,病程标准既往至少两次发作,之间有几个月无明显心境紊乱,本次发作至少2周严重程度:同F32.2

编码: F33.3,诊断条目复发抑郁障碍,目前为重度发作  伴有精神病性症状(略)

编码: F33.4,诊断条目复发抑郁障碍,目前为缓解状态症状学标准:目前为缓解状态,病程标准既往至少两次发作,之间有几个月无明显心境紊乱,本次发作至少2周严重程度目前的社会功能正常


编码: F33.1,诊断条目恶劣心境症状学标准:长时间的低落心境,目前不符合F33.0或F33.1,但既往可以曾符合F33.0标准,病程标准:数年甚至终生,严重程度尚能应付日常生活中的基本事物


(二)鉴别诊断


1.双相障碍 


抑郁障碍和双相障碍均存在某种程度的抑郁发作,临床上极易混 淆。鉴于两种疾病的治疗原则截然不同,故必须重视鉴别。双相障碍 存在躁狂/轻躁狂发作史,其核心特征为“不稳定性”。双相障碍患 者多以抑郁发作起病,可能多次抑郁发作后才出现躁狂/轻躁狂发作, 因此早期识别提示可能为双相障碍的线索非常重要,如青少年起病、 情感旺盛人格、抑郁发作频繁且好转速度快、伴精神病性特征、不典 型特征或混合特征、难治性抑郁、产后抑郁、季节性抑郁、共病物质 滥用或边缘性人格障碍、双相障碍家族史等。


 2.焦虑障碍 


抑郁和焦虑常同时出现,抑郁障碍的核心症状为“心境低落”, 焦虑障碍则多表现为过度的“紧张、恐惧、担忧”等,常伴有明显的 躯体焦虑症状。 


3.创伤后应激障碍 


发生于极其严重创伤性事件后的 6 个月内,其典型症状为反复出 现的“闪回”、回避创伤相关情境、情感疏远、麻木感等,情感改变 多为焦虑、痛苦、易激惹,波动性大。 


4.精神分裂症 


鉴别点主要包括原发症状多为思维障碍或感知觉障碍,病程多迁 延而非间歇性,精神活动缺乏协调性。出现的抑郁症状为继发,且短 于原发症状。


五、治疗原则


抑郁障碍的治疗目标在于尽可能早期诊断,及时规范治疗,控制症状,提高临床治愈率,最大限度减少病残率和自杀率,防止复燃及 复发,促进社会功能的恢复。 抑郁障碍的治疗包括:药物治疗、心理治疗和物理治疗等,倡导基于评估的全病程治疗。

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