“来访者脱落”的概念、影响因素及改善方法

2018-05-03 10:00:10 105

来源:简单心理

 

  研究发现,脱落是造成咨询师心理压力最主要的原因之一。脱落不仅会阻碍来访者的治疗进展,而且可能给咨询师带来挫败、愤怒、自责等影响个人生活和咨询工作的负面情绪。

  了解脱落发生的因素和原因,并理性面对脱落的发生,及时地自我调整,是每个咨询师必修的一课。

 

什么是心理咨询中的「脱落 (dropout)」?

 

  在心理咨询中,脱落指来访者在既没有获得咨询师的同意,也没有达到与咨询师共同设定的咨询目标之前,就决定提前终止咨询的情况 (Ogrodniczuk, Joyce & Piper, 2004)。

  来访者在得到必要的改善之前,就放弃咨询,是脱落的基本组成部分 (唐小娟,2015)。也有学者将脱落定义为不成熟结案 (premature termination):即来访者在没有和咨询师达成共识的情况下,自行终止咨询的现象(唐小娟,2015;吴秉术、陈庆福,2006)。

  在中外文献中,对脱落的界定主要有四种(Hatchett & Park, 2003; 唐小娟,2015):

  咨询师评定:咨询结束后,咨询师根据自己来访者的情况判断咨询目标是否达成,对自己的来访者是否属于脱落进行判断;

  预约未到:即在预会谈 (intake interview) 之后没有返回治疗;

  未完成规定次数:即不能按计划完成规定数量的治疗;

  平均分割程序 (the median-split procedure):即平均数法或中位数法,以某被试样本的治疗次数的中位数为标准,会谈次数低于该中位数的来访者被认为发生了脱落。举例来说,如果被试样本中来访者平均进行五次咨询,那么会谈次数低于五次的来访者被认为发生了脱落。

  其中,大部分研究者建议使用咨询师评定的方法来判断脱落的发生。以咨询师对来访者的熟悉和了解,判断他是否取得了一个可观的治疗结果,治疗目标是否达成。预约未到的脱落界定方法也经常被咨询师采用。但有些心理学家认为,预会谈后没有返回代表正式治疗还没有开始,所以和脱落的定义不符。固定次数和平均分割程序的两个标准看似较为直观,避免了咨询师的主观臆断,但通常不适用于心理咨询的设定,在研究和临床实践中有更多的应用。

  通常,脱落发生在咨询的早期,在来访者的情况还没有得到有效改善之前。但有时也会在咨询后期发生脱落的现象。对脱落率的统计中,国内外文献中不同机构发布的数据各有不同。在对125个脱落率研究所做的元分析中,Wierzbicki 和 Pekarik 发布的平均脱落率为47% (Wierzbicki & Pekarik, 1993)。

  Swift 和 Greenberg 对669个脱落率研究所做的元分析则发现,20%的来访者会提前单方面终止咨询;其中,新手咨询师的脱落率更高,为26.6% (Swift & Greenberg, 2012)。

  国内心理门诊的脱落率普遍高于国外,几乎都在40%以上 (唐小娟,2015)。对一段时期内医院心理门诊的脱落率统计发现,最高脱落率为79.4%(张枫、刘毅梅,2009),最低也达到44%(潘小平等人,2001)。此外,个人执业的咨询师和规模较小的咨询室与大型研究和医疗机构相比,通常面临更高的脱落率。

  脱落的发生受到许多不同因素的影响,并不是所有的因素都在咨询师可控的范围内。有些来访者可能在比预期更短的时间内就得到了充分有效的帮助,另一些来访者可能由于客观原因(经济原因、地理位置变动原因)必须提前结束咨询。在这些情况下,发生脱落都是正常现象。

  但是,如果咨询师在执业中长期保有高于平均水平的脱落率,那么脱落的发生很可能与咨询师的行为有关。这种情况下,应及时与督导和朋辈咨询师进行沟通讨论,对自己的咨询工作和心理状态进行适当的调整。

 

脱落会带来什么后果?

 

  脱落现象是推进治疗进展最大的阻碍之一。对来访者来说,脱落不仅影响咨询效果,而且有可能由于提前结束咨询而给来访者带来挫败和不满的情绪,对来访者的情况雪上加霜。在团体治疗中,某一个来访者的脱落可能为其他的来访者带来不安、焦虑甚至愤怒的情绪,严重阻碍团体治疗的进展 (Ogrodniczuk, Joyce & Piper, 2005)。

  对咨询师来说,脱落也会影响他们在工作中的自信。很多经历脱落的咨询师表示,一方面觉得自己付出的时间和努力都随着来访者脱落付之东流了很窝火,另一方面还会为来访者的情况感到担忧,为自己没能很好地帮助到来访者而感到自责。

  Barry Farber曾对咨询师进行过一项“工作时感到压力最大的情况”的调查,结果排名第一的是来访者的自杀言论,第二是来访者的攻击倾向,第三就是脱落现象。这一项比来访者的强烈依赖行为、被迫害妄想 (paranoid delusions)、甚至经常性的私人联系还要排名靠前 (Farber, 1983)。

Farber总结道,这项发现说明咨询师在来访者的咨询历程中并不是一个冷静的观察者,也不认为发生脱落的来访者是可以被轻松取代的。通常,咨询师对来访者福祉的关心和惦念远不仅仅停留在工作层面。作为一名咨询师,最大的满足感源于在对来访者的投入中为他们提供了有效的帮助,因而突然失去还未得到充分帮助的来访者相当于剥夺了咨询师职业生活中的成就感和满足感,有可能对他们构成很大的打击。

 

为什么会发生脱落?

 

  脱落发生的原因非常复杂,并且咨询师和来访者对早期治疗退出原因的看法常常不同(唐小娟,2015)。Gearing, Schwalbe 和 Short (2012) 的研究发现,对于脱落的原因,来访者更多的认为是由咨询师导致的;而咨询师经常把脱落归因于来访者、来访者的家人和来访者的环境限制,意识到他们自己的角色和咨询关系作为障碍的可能性较低。

  以往对影响脱落的因素的研究中,研究者们发现了五个主要变量:

  临床机构变量:主要体现在咨询前告知(pretraining) 和咨询前的会谈提醒(reminder)。咨询前告知可以让来访者了解咨询过程,合理化当事人对咨询的期待。Lawe, Hoerne 和 Taylor 发现,第一次会谈后,接受过咨询前告知的当事人比起未接受者有着更低的脱落率 (Mennicake, Lent, & Burgoyne, 1988);

来访者变量:研究发现人格因素和障碍类型与脱落有关。低自尊、低焦虑、对不确定的低忍耐性、高控制型、高对抗型、高利用型、高阻抗、依赖、冲动、反社会人格、自恋型人格等特质与脱落有关(唐小娟,2015)。问题更严重的来访者更容易脱落,尤其是有妄想症状、酗酒行为等严重困扰的来访者 (Baekeland & Lundwall, 1975)。另外,有人格障碍和饮食障碍的来访者容易脱落 (Swift & Greenberg, 2012);

 

咨询师变量:Swift 和 Greenberg 的研究发现,成人心理治疗中当事人的脱落与治疗师的经验水平有关,新手治疗师的脱落率更高,是26.6%,高于19.7%的整体脱落率;

 

  交互变量:即咨询师和当事人在某些维度上的匹配度。来访者偏好得到匹配的来访者与没有得到首选匹配的来访者相比,显示出了更好的治疗效果(Swift & Callahan, 2013);

 

  关系变量:指治疗同盟 (therapeutic alliance) 或 工作同盟 (work alliance)。Sharf 和 Primavera (2010) 的元分析表明,治疗同盟越弱,当事人越容易脱落。在以上五个变量中,工作同盟的强度和治疗结果的相关度最为显著。

 

  在对来访者的调查中,造成他们选择提前终止咨询的主要原因包括问题改善、环境限制、和对咨询师服务的不满意。在Pekarik (1992) 的研究中,39%的当事人是由于”没有求助的需要(问题改善)”,35%由于”环境限制”,26%认为是由于”不喜欢咨询服务”。

  在另一项在大学生心理服务中心进行的脱落统计中,46.7%的来访者是由于动机低或对治疗师不满意,其次是外部客观的困难(40%),最后是当事人感觉自己获得了改善(13.3%)。

  在咨询师看来,提前终止咨询的来访者通常对心理咨询有不切实际的期望,其中很多来访者以为咨询能在一两周内解决他们的问题,另一些来访者对在咨询过程中的自我揭露 (self-disclosure) 有持续的高度的焦虑。除此之外,低动机和发生严重反移情的来访者也容易发生脱落。

  脱落发生的原因众多并且因人而异,没有哪个因素能够直接导致脱落的发生。

 

如何预防或减少脱落的发生?

 

  由于造成脱落的原因十分复杂,对如何解决脱落也还没有一个简单通用的答案。在以往的研究中,研究者们提出了以下一些建议,供咨询师们参考:

  完善咨询前的准备:在正式咨询开始之前,咨询师应当向来访者解释心理咨询的逻辑和形式,澄清来访者对心理咨询的误解,并提醒来访者他在咨询中可能遇到的困难。另外,咨询师也需帮助来访者确立咨询目标,并阐明咨询的范围、可能的结果、副作用、以及治疗需要的时间,以避免来访者对咨询持有不切实际的期待 (Baekel & Lundwall, 1975; Ogrodniczuk, 2005);

 

  最优匹配治疗方案:在治疗方案的制定中,根据来访者的情况和意愿来为来访者提供更适合他的治疗方式,而不是哪种治疗最简单方便就提供哪种 (Baekel & Lundwall, 1975)。在短程心理咨询中,治疗方案与来访者的匹配度对减少脱落率效果较长程咨询更为显著;

 

  跟进治疗进展:定期与来访者一起评估并讨论治疗的进展。在来访者情况得到改善时,咨询师应及时给予鼓励以增强他的信心;当来访者的情况没有按预期有所好转时,及时安抚来访者的情绪并对治疗方案进行适当的调整 (Swift et al, 2012);

 

  初期来访时(指预会谈后的第一次咨询)给来访者发送咨询提醒:Marne等人 (2008)的研究表明,在初次咨询前提醒当事人,可以有效降低当事人的预约未到率。

  促进治疗同盟,鼓励情感表达:在长程咨询中,咨访关系的稳定性对脱落率的降低更为重要。咨询师应在咨询初期与来访者建立良好的咨访关系,并时常咨访关系的变化,及时作出调整。此外,咨询师应向来访者承诺一个安全的氛围,让他们既可以在咨询中探索积极的感受,也可以探索消极的感受 (Ogrodniczuk, 2005)。

  要提醒大家的是,脱落是咨询工作中一个普遍的情况。作为咨询师我们都希望尽可能地避免脱落的发生,但是要记住来访者对他们的去留有着最终决定权。当脱落发生时,咨询师应该做到理性面对,并多多与朋辈咨询师以及督导师进行沟通,分析脱落的原因是否与自己在咨询过程中的行为(做了什么或是没做什么)有关。另外,在平常的咨询工作中,经常收集来访者的反馈,在咨询初期与来访者建立良好的咨访关系,也有利于咨询师及时察觉来访者的脱落倾向。

 

 

参考文献:

 

Baekeland, F., & Lundwall, L. (1975). Dropping out of treatment: A critical review. Psychological Bulletin, 82, 738–783. doi:10.1037/ h0077132

Farber, B. A. (1983). Psychotherapists' perceptions of stressful patient behavior. Professional Psychology: Research and Practice, 14(5), 697.

Hatchett, G. T., & Park, H. L. (2003). Comparison of four operational definitions of premature termination. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 40(3), 226.

Mennicke, S. A., Lent, R. W., & Burgoyne, K. L. (1988). Premature termination from university counseling centers: A review. Journal of Counseling & Development, 66(10), 458-465.

Ogrodniczuk, J. S., Joyce, A. S., & Piper, W. E. (2005). Strategies for reducing patient-initiated premature termination of psychotherapy. Harvard review of psychiatry, 13(2), 57-70.

Sharf, J., Primavera, L. H., & Diener, M. J. (2010). Dropout and therapeutic alliance: A meta-analysis of adult individual psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 47, 637–645.

Swift, J. K., & Greenberg, R. P. (2012). Premature discontinuation in adult psychotherapy: a meta-analysis.

Wierzbicki, M., & Pekarik, G. (1993). A meta-analysis of psychotherapy dropout. Professional Psychology: Research and Practice, 24, 190 –195.

唐小娟. (2015). 大学生当事人咨询脱落的流行学调查及脱落原因的质性分析 (Master's thesis, 华中师范大学).

吴秉术、陈庆福 (2006): 个案为什么不再来?咨商不成熟结案现象与其因应之道。辅导季刊,第42卷,第3期,第61~71页

张枫、刘毅梅(2009):心理门诊102例学龄儿童治疗情况分析。中国儿童保健杂志,第5期,第590~592页


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